03 Απρ Αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης στην μετεμμηνοπαυσιακή ηλικία (advanced on line publication)Management of Osteoporosis in postmenopausal women
Μετά την επίτευξη της κορυφαίας οστικής πυκνότητας αρχίζει σύντομα η προοδευτική οστική απώλεια, η οποία στις γυναίκες επισημοποιείται με την έκπτωση των γονάδων, δηλαδή την εμμηνόπαυση. Στην κρίσιμη αυτή περίοδο της ζωής της γυναίκας είναι απαραίτητη η έγκαιρη δευτερογενής πρόληψη. Η πρόληψη της οστεοπόρωσης ενδείκνυται στα άτομα που παρουσιάζουν χαμηλή κορυφαία οστική πυκνότητα και περισσότερους από έναν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης.
Επειδή η πρόωρη εμμηνόπαυση είναι ο σπουδαιότερος προδιαθεσικός παράγοντας, πρόληψη απαιτείται συνήθως στις γυναίκες αυτές, και μάλιστα μέσα στα πρώτα πέντε μετεμμηνοπαυσιακά χρόνια. Με τη δυνατότητα ανεύρεσης των γυναικών που χάνουν οστική πυκνότητα με αυξημένο ρυθμό (fast bone losers) η ένδειξη πρόληψης επεκτείνεται γενικότερα στις γυναίκες αυτές, άσχετα αν έχουν πρόωρη εμμηνόπαυση ή ωοθηκεκτομή. Κατά την άμεση μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο (δηλαδή μετά τους 6 μήνες από την τελευταία εμμηνορρυσία), όλες οι γυναίκες πρέπει να κάνουν μέτρηση οστικής πυκνομετρίας. Ο σκοπός της προληπτικής αγωγής είναι η σταθεροποίηση του ρυθμού ελάττωσης της οστικής πυκνότητας ή έστω η για μικρό χρονικό διάστημα ανακοπή της οστικής απώλειας.
Η δευτερογενής πρόληψη της οστεοπόρωσης μπορεί να γίνει με την τήρηση του ακόλουθου πλάνου:
1) Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης
Τα οιστρογόνα ανακουφίζουν τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης και έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στην διατήρηση της οστικής μάζας. Βοηθούν στην πρόληψη της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Είναι θεραπεία 1ης εκλογής σε γυναίκες με εμμηνόπαυση κάτω των 48 ετών αλλά σήμερα αποτελούν θεραπεία 2ης εκλογής σε μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση γιατί η χρήση τους ενέχει κινδύνους. Οι κίνδυνοι αυτοί είναι η ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου (πράγμα που αποφεύγεται με σύγχρονη χορήγηση προγεσταγόνων και τεχνητή εμμηνορυσία), η ανάπτυξη ορμονοεξαρτώμενου καρκίνου του μαστού και η θρομβοεμβολική νόσος. Όλες οι γυναίκες που υποβάλλονται σε ορμονική θεραπεία υποκατάστασης πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό μαστολογικό έλεγχο κυρίως με μαστογραφία.
Μία μεγάλη πρόοδος τα τελευταία χρόνια είναι η δημιουργία φαρμάκων (SERMS, ραλοξιφένη) που ενώ βοηθούν στην αποφυγή της οστεοπόρωσης και την μείωση της χοληστερίνης, δεν έχουν δράση στους μαστούς και τη μήτρα. Με τον τρόπο αυτό ελπίζεται η βελτίωση της συμμόρφωσης στη θεραπεία των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών.
Η καλσιτονίνη είναι μία ειδική για τα οστά ορμόνη που αναστέλλει τη δράση των οστεοκλαστών. Η ορμόνη αυτή είναι χωρίς σοβαρές παρενέργειες, εκτός από την πρόκληση ναυτίας και εξάψεων μετά την ενδομυϊκή λήψη. Πράγματι μετά λήψη καλσιτονίνης αναστέλλεται η οστική απώλεια, ενώ υπάρχει περίπτωση η οστική πυκνότητα να αυξηθεί. Πρόσφατα θεωρείται πρακτικότερη η ενδορρινική λήψη του φαρμάκου αυτού. Επιπλέον έχει και αναλγητική δράση .
Τα διφωσφονικά (Παμιδρονάτη, Αλενδρονάτη, Ριζεδρονάτη, Ιμπαδρονάτη, Zoλενδρονικό οξύ). Αναστέλλουν την οστική απώλεια καταστρέφοντας τους οστεοκλάστες. Τα p.os διφωσφονικά απορροφώνται πολύ δύσκολα από το έντερο, για το λόγο δε αυτό απαιτείται να λαμβάνονται από όρθια θέση, με άδειο στομάχι και μεγάλη ποσότητα νερού. Η ανοχή στα διφωσφονικά έχει βελτιωθεί ακόμα περισσότερο με την εβδομαδιαία χορήγηση της αλενδρονάτης και της ριζεδρονάτης και τη μηνιαία της ιμπαδρονάτης. Σήμερα χρησιμοποιούνται και διφωσφονικά ενδοφλεβίως με μια έγχυση ετησίως (ζολενδρονικό οξύ) και σε τριμηνιαία σχήματα (ιμπανδρονάτη), όταν υπάρχουν οι ανάλογες ενδείξεις. Μειώνουν την πιθανότητα κατάγματος στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο.
Εξέλιξη στην θεραπεία της οστεοπόρωσης αποτελεί η χορήγηση των οστεοπαραγωγικών φαρμάκων. Εκπρόσωποι της ομάδας αυτής φαρμάκων είναι η παραθορμόνη και η τεραπαρατίδη (1-34 παραθορμόνη), που αναφέρεται ότι μπορεί να αυξήσουν την οστική μάζα κατά 10% το χρόνο, καθώς και το ρανελικό στρόντιο .
2) Διακοπή και διόρθωση των κακών υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, που προδιαθέτουν στην οστεοπόρωση και συγκεκριμένα :
α) Αύξηση της πρόσληψης γαλακτοκομικών προϊόντων και συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου από το στόμα, ώστε η ημερήσια πρόσληψη να πλησιάζει τα 1500 mg ασβεστίου. Η σημασία του ασβεστίου για την πρόληψη της οστεοπόρωσης έχει γίνει θέμα εκτενούς έρευνας και βρέθηκε ότι η υψηλή πρόσληψη ασβεστίου μπορεί να μειώσει τον ρυθμό της μετεμμηνοπαυσιακής απώλειας στο μισό (0.8%). Αντίστοιχα, φαίνεται ότι το ασβέστιο βοηθά στη διατήρηση υψηλότερης οστικής πυκνότητας της σπονδυλικής στήλης.
Όταν η ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου στη μετεμμηνοπαυσιακή ζωή είναι μικρότερη των 800 mg αναπτύσσεται σπονδυλική οστεοπόρωση. Έρευνες έχουν δείξει πως η άσκηση συνεργεί με τη σύγχρονη πρόσληψη ασβεστίου και βοηθά στη διατήρηση της οστικής πυκνότητας. Σε ηλικιωμένα άτομα το ασβέστιο, χορηγούμενο σε υψηλές δόσεις, μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων του ισχίου. Η αυξημένη πρόσληψη ασβεστίου βοηθά στη διατήρηση θετικού ισοζυγίου του ασβεστίου.
β) Έκθεση στον ήλιο ή συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D. Η έλλειψη βιταμίνης D μπορεί εύκολα να αντιμετωπισθεί με χορήγηση μικρών δόσεων βιταμίνης D (π.χ. 400 IU D3 την ημέρα).
γ) Διακοπή του καπνίσματος.
δ) Διακοπή των οινοπνευματωδών ποτών.
ε) Περιορισμός στην πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών.
στ) Αύξηση της κινητικής δραστηριότητας με ένταξη της ασθενούς σε ειδικά προγράμματα θεραπευτικής άσκησης.
4) Διόρθωση των συνοδών παθήσεων που προδιαθέτουν σε οστεοπόρωση, π.χ. του υπερθυρεοειδισμού, των παθήσεων του πεπτικού που προκαλούν διάρροιες και γενικά, παθήσεων που εμποδίζουν την απορρόφηση του ασβεστίου κ.λπ.
Μετά το 65ο έτος της ηλικίας οι συνέπειες της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης είναι πλέον εμφανείς (εγκατεστημένη οστεοπόρωση), ενώ συγχρόνως αρχίζει η διαδικασία της γεροντικής οστεοπόρωσης, κυρίως μέσω της μειωμένης απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο και της μειωμένης οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Η σύγχρονη έκπτωση βασικών αισθητηρίων (όρασης, ακοής) και η κεντρικής αιτιολογίας κινητική αστάθεια αυξάνουν τον κίνδυνο των πτώσεων και επομένως, πολλαπλασιάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης οστεοπορωτικών καταγμάτων. Η τριτογενής πρόληψη, στην ηλικία αυτή, στοχεύει στην αντιμετώπιση των προαναφερθέντων αιτίων. Έτσι, στην τρίτη ηλικία η στρατηγική της πρόληψης πρέπει να επικεντρωθεί στα ακόλουθα:
1) Αποφυγή των πτώσεων.
2) Υποβοήθηση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου.
3) Αναλγητική αγωγή και βελτίωση της κινητικής δραστηριότητας.
3)Η θεραπευτική παρέμβαση με όρθωση στην πρόληψη και αντιμετώπιση των σπονδυλικών καταγμάτων από οστεοπόρωση
Οι νέες θωρακοοσφυικές ορθώσεις Spinomed και Spine–X δημιουργήθηκαν για ασθενείς με σοβαρό άλγος της ράχης από οστεοπόρωση και σπονδυλικά κατάγματα Η δράση τους επιτυγχάνεται με μηχανισμό biofeedback, δηλαδή η όρθωση ακολουθεί τις κινήσεις του ασθενούς και υπενθυμίζει τη σωστή στάση, οπότε η ασθενής ενεργητικά με τους μυς της διορθώνει τη στάση και αποφεύγει λάθος κινήσεις. Η πολυπαραγοντική δράση της όρθωσης Osteomed συνίσταται στο ότι ορθώνει τη σπονδυλική στήλη, μειώνει τον πόνο και προάγει την κινητικότητα. Στηρίζεται στη θεωρία της πύλης του πόνου (gate control theory). Η χρήση των σπονδυλικών ορθώσεων βελτιώνει τη δύναμη των ραχιαίων και κοιλιακών μυών του κορμού, μειώνει τον πόνο, μειώνει την κύφωση και τους περιορισμούς της καθημερινής ζωής.
After reaching peak bone mass a progressive bone loss begins shortly, which is expected to be higher in women after menopause. In this critical life-period of women early secondary prevention is essential. Prevention of osteoporosis is a necessity for people who have low bone density and more than one risk factors for osteoporosis.
Because early menopause is the most important predisposing factor is usually required to prevent these women, especially in the first five postmenopausal years. Finding women losing bone density with an increased rate of bone loss (fast bone losers) is generally an expanding prevention method, whether they have early menopause or ovariectomy. In the postmenopausal period (i.e. 6 months after the last menstruation), all women should do bone densitometry measurement. The goal of preventive treatment is to stabilize the rate of decrease in bone density or even the halting of bone loss.
Secondary prevention of osteoporosis can be made with respect to the following plan:
1) Medications used to treat osteoporosis
Estrogen relieves menopausal symptoms, has beneficial effects in maintaining bone mass and helps prevent postmenopausal osteoporosis. It is first choice therapy in women with menopause below 48 years but now days are a second choice drug in the treatment of postmenopausal osteoporosis because their use is risky. These risks are the development of endometrial cancer, developing breast cancer and thromboembolic disease. All women undergoing hormone replacement therapy should undergo regular mastography check.
A great progress in recent years is the creation of drugs (SERMS, raloxifene) that while helping to prevent osteoporosis and lowering cholesterol, have no action on the breast and uterus. In this way it hopes to improve compliance in the treatment of postmenopausal women.
Calcitonin is a bone-specific hormone that blocks the action of osteoclasts. This hormone is rather without serious side effects than to induce nausea and hot flashes after intramuscular shot. Indeed, after receiving calcitonin bone loss is suspended, while increased values of bone density are possibly expected. The intranasal administration of this medicine is recently considered practical. Furthermore, calcitonin has an analgesic activity, especially after vertebral fractures.
Bisphosphonates (pamidronate, alendronate, risedronate, ibandronate, zolendronic acid). They inhibit bone loss by destroying the osteoclasts. Bisphosphonate drugs p.os are hardly absorbed from the intestine, therefore required to be taken by standing, in an empty stomach and with a large quantity of water. The tolerance of bisphosphonates has been improved even further with the weekly administration of alendronate and risedronate and the monthly ibandronate and risendronate. Currently, intravenously bisphosphonates are used as a yearly infusion (zoledronic acid) and quarterly injection (ibnandronate), when there are such indications. These drugs reduce the risk of fracture in the spine and hip.
The treatment of osteoporosis is developed with the administration of anabolic drugs. Representatives of this group are PTH and teriparatide (1-34 PTH), which state that can increase bone mass by 10% per year, and strontium. Lately, another antiresoptive drug under the name denosumab is introduced.
2) Modifying nutrition and lifestyle habits in postmenopausal women predisposing to osteoporosis, namely:
a) Increase the intake of dairy products and calcium supplementation by mouth, in order to reach 1500 mg of calcium per day. The importance of calcium to prevent osteoporosis has become a matter of extensive research and studies found that high calcium intake may reduce the rate of postmenopausal loss in half. Similarly, it appears that calcium helps maintain a higher bone density of the spine.
When the daily intake of calcium in postmenopausal life is less than 800 mg spinal osteoporosis is developed. Studies have shown that exercise contributes to the current calcium intake to maintain bone density. In elderly, calcium administered in high doses, can reduce the incidence of hip fractures. Increased calcium intake helps maintain a positive balance of calcium.
b) Exposure to sunlight or supplemental vitamin D. Lack of vitamin D can easily be treated by administration of small doses of vitamin D (i.e. 400 IU D3 per day).
c) Stop smoking.
d) Suspension of alcoholic beverages.
e) Reducing the intake of animal protein.
f) Increasing musculoskeletal activity by integrating patient specific therapeutic exercise programs.
4) Treatment of diseases that predispose to osteoporosis, for example hyperthyroidism, digestive diseases that cause diarrhea and general conditions which prevent the absorption of calcium, etc.
After 65 years of age the effects of postmenopausal osteoporosis are visible (fractures-established osteoporosis), while beginning the process of senile osteoporosis, mainly through reduced absorption of calcium from the intestine and decreased osteoblastic activity. Impairments in basic sensors (vision, hearing) and mainly imbalance increase the risk of falls and thus multiplying the risk of osteoporotic fractures. The tertiary prevention in this age, aims to address the above causes. Thus, in the third age strategy of prevention should focus on:
1) Prevention of falls.
2) Assist the intestinal absorption of calcium.
3) Pain treatment and improvement of locomotor activity.
3) The therapeutic intervention with various types of orthoses in the prevention and treatment of spinal fractures from osteoporosis
A new introduced orthosis called Spinomed is created for patients with severe back pain from osteoporosis and vertebral fractures. The mechanism action is achieved by biofeedback, namely the orthosis is following the movements of the patient, and recalls the right posture, so that the patient actively with his own muscles corrects posture and avoids wrong posture patterns. Another multifactional orthosis called Osteomed, reduces pain and promotes mobility. It relies on gate control theory. The use of a spinal orthosis improves the strength of dorsal and ventral trunk muscles, reduces pain, reduces kyphosis and constraints of everyday life.
