06 Σεπ Η νόσος των δυτών – Ο θάλαμος αποσυμπίεσηςDivers disease – Decompression chamber
Ο ιατρός κος Σκώνης Μιχάλης είναι Μικροβιολόγος, συγγραφέας του άρθρου και επιμελείται το περιοδικό Ιατρική Ενημέρωση του Ιατρικού Συλλόγου Ρόδου απ΄ όπου και αναπαράγεται κατόπιν αδείας η δημοσίευση μετά την άδεια του προέδρου του Ιατρικού Συλλόγου κου Μαντά.
Το σκάφανδρο:
Από την εποχή του Ομήρου, η σπογγαλιεία, μέχρι και μερικούς αιώνες πριν, γίνονταν στην Κάλυμνο με ελεύθερη κατάδυση. Γυμνοί δύτες βουτούσαν αγκαλιά με τη σκανταλόπετρα.
Η σκανταλόπετρα είναι ένα κομμάτι πέτρας, συνήθως μάρμαρο ή γρανίτης, βάρους 8-14 κιλά, με στρογγυλευμένες γωνίες και υδροδυναμικό σχήμα, το οποίο χρησιμοποιούσαν οι δύτες για να καταδύονται γρήγορα και προς την κατεύθυνση που επιθυμούσαν. Έτσι, κατέβαιναν γρήγορα σε μεγάλα βάθη που έφθαναν ως και τα 60-70 μέτρα και είχαν χρονικό περιθώριο 3-4 λεπτών, όσο κρατούσε η αναπνοή τους δηλαδή, για να μαζέψουν όσα σφουγγάρια προλάβαιναν σε μικρή ακτίνα γύρω τους. Η βιομηχανική επανάσταση στη σπογγαλιεία ξεκίνησε το 1866, την εποχή που ο Φώτης Νεστορίδης, ένας δύτης που εργαζόταν στην Κεϋλάνη σε ναυάγια, φέρνει μαζί του στην πατρίδα μια παράξενη συσκευή, το σκάφανδρο.
Το σκάφανδρο αποτελούνταν από ολόσωμη στολή με χάλκινη περικεφαλαία, θώρακα, παπούτσια και βαρίδια στο στήθος. Η περικεφαλαία συνδέονταν μέσω ενός σωλήνα με μια χειροκίνητη αντλία που βρισκόταν στο καΐκι και την τροφοδοτούσε με φυσικό αέρα. Η στολή αυτή έδωσε τη δυνατότητα στο σφουγγαρά να κατεβαίνει σε βαθιά νερά, να παραμένει στο βυθό αρκετό χρόνο, να κάνει επιλογή στην αλίευση των σφουγγαριών και επιπλέον, να είναι πιο παραγωγικός. Τα 3 σκάφανδρα που υπήρχαν το 1869 αυξήθηκαν στα επόμενα 10 χρόνια σε πάνω από 110, τα οποία χρησιμοποιούσαν κυρίως σπογγαλιείς της Καλύμνου, της Σύμης, της Χάλκης και λιγότερο της Αλικαρνασσού, του Καστελόριζου, των Κυδωνιών, των Μοσχονήσων και της ελεύθερης Ελλάδας (Ύδρα, Σπέτσες, Κρανίδι και Ερμιόνη). Όσο γρήγορα όμως διαδόθηκε η νέα μέθοδος, εξίσου γρήγορα έγινε φανερός ο κίνδυνος που διέτρεχαν οι δύτες από την άγνοια των κανόνων κατάδυσης με σκάφανδρο (κυρίως στο στάδιο της ανάδυσης) ή από τη στυγνή εκμετάλλευση τους από τους καπεταναίους που παρέτειναν εγκληματικά το χρόνο κατάδυσης των δυτών, εμφανίζοντας έτσι την «κατάρα» μιας μυστηριώδους αρρώστιας, της «νόσου των δυτών», που προκαλούσε μερική ή ολική παράλυση, ακόμη και το θάνατο. Από την αρχή οι αντιδράσεις των νησιωτών ήταν αρνητικές. Μάλιστα, αναφέρεται ότι οι Καλύμνιοι κατέστρεψαν το πρώτο σκάφανδρο που ήρθε στο νησί. Πληθώρα δυτών που βούταγαν με σκάφανδρο, οι λεγόμενοι «μηχανικοί», έμεναν ανάπηροι ή πέθαιναν από την άγνωστη αυτή αρρώστια, σε αντίθεση με τους ελεύθερους δύτες. Ο απολογισμός των θυμάτων μεγάλος. Από το 1866 μέχρι και το 1915 καταγράφηκαν σε καταδύσεις με χρήση σκαφάνδρου περίπου 10.000 θάνατοι και 20.000 παραλύσεις στα σπογγαλιευτικά νησιά του Αιγαίου, ενώ το ίδιο διάστημα σημειώθηκαν μόνο 10 θάνατοι γυμνών δυτών. Όλες σχεδόν οι οικογένειες των σφουγγαράδων είχαν χάσει δικό τους άνθρωπο ή είχαν έναν ανάπηρο.
Η Κάλυμνος και τα γύρω νησιά γέμισαν αναπήρους, μαυροφορεμένες χήρες και ορφανά. Γεμάτα τα βραχονήσια της Αφρικής από τάφους σφουγγαράδων. Το κύριο σύμπτωμα της νόσου που εμφανιζόταν από μισή έως και μερικές ώρες απ΄ την ανάδυση, είναι έντονος πόνος στην κοιλιά και τις αρθρώσεις, οπότε ο άρρωστος κυριολεκτικά διπλώνεται στη μέση. Συνήθως, οι σφουγγαράδες, εμπειρικά άναβαν τσιγάρο μετά την ανάδυση για να δουν τη φυσική τους κατάσταση.
Οι γιατροί της εποχής αδυνατούσαν να δώσουν εξήγηση για αυτήν την αρρώστια. Ο πρώτος γιατρός που κατάφερε να δώσει μερικές απαντήσεις για την φυσιοπαθολογία της νόσου ήταν ο διάσημος πια Γάλλος ιατρός, δικηγόρος και φυσιολόγος Paul Bert, ο οποίος χαρακτηρίστηκε ως «πατέρας» της υπερβαρικής φυσιολογίας.
Νόσος εξ’ αποσυμπίεσης: Σύμφωνα με το νόμο του Henry, η ποσότητα του αερίου που διαλύεται σ’ ένα υγρό είναι ανάλογη με τη μερική πίεση του αερίου, όταν η θερμοκρασία είναι σταθερή. Η εφαρμογή του είναι καθημερινή και ίσως είναι ο πιο σημαντικός φυσικός νόμος που διέπει τις καταδύσεις. Η ατμοσφαιρική πίεση στην επιφάνεια της θάλασσας, όπως είναι γνωστό, είναι 1 atm. Όταν κάποιος καταδύεται, το σώμα του βρίσκεται υπό το άθροισμα της ατμοσφαιρικής πίεσης και της υδροστατικής πίεσης (υδρ.πίεση = 1 atm για κάθε 10 μέτρα βάθους κάτω από την επιφάνεια της θάλασσας). Συνεπώς, όταν κάποιος βρίσκεται 10μ. κάτω από την επιφάνεια της θάλασσας, βρίσκεται υπό πίεση συνολικά 2 atm, στα 20μ 3 atm, κοκ. Επίσης είναι γνωστό πως στις ίδιες θερμοκρασίες, ο όγκος ενός αερίου μεταβάλλεται αντιστρόφως ανάλογα της πιέσεως που ασκείται στο αέριο (υπό μεγάλες πιέσεις ο όγκος ελαττώνεται, υπό μικρές αυξάνεται). Τα κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού διαχειρίζονται διαφορετικά το άζωτο και το οξυγόνο. Όπως είναι γνωστό το άζωτο είναι αδρανές αέριο και δε μεταβολίζεται. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, η πίεση του αζώτου στο αίμα και στα κύτταρα των ιστών είναι ίδια στην ατμόσφαιρα και στους πνεύμονες. Κατά τη διάρκεια της κατάδυσης όμως η μερική πίεση του αζώτου στις κυψελίδες του πνεύμονα γίνεται μεγαλύτερη από τη μερική πίεση του αζώτου στο αίμα. Δημιουργείται δηλαδή, μια διαφορά στη μερική πίεση του αζώτου μεταξύ του αέρα που εισπνέει ο δύτης στους πνεύμονες (υψηλή πίεση), στο αίμα (ενδιάμεση) και στους ιστούς (χαμηλή). Η διαφορά των πιέσεων του αζώτου που είναι σε αδράνεια, μεταξύ των πνευμόνων, του αίματος και των ιστών, είναι εκείνη που το οδηγεί από τους πνεύμονες στους ιστούς. Έτσι, η διάχυση του αζώτου στους ιστούς φθάνει μια μέγιστη συγκέντρωση, οπότε θεωρείται κορεσμένη. Η μέγιστη αυτή χωρητικότητα κάθε ιστού σε άζωτο αυξάνεται ανάλογα με το βάθος της κατάδυσης και προσδιορίζεται από τη θερμοκρασία και το χρόνο αυτής. Κατά την ανάδυση, όταν η πίεση του εισπνεόμενου αέρα ελαττώνεται, το άζωτο ακολουθεί αντίστροφη πορεία, δηλαδή από τους ιστούς περνάει στο αίμα, στη συνέχεια στις κυψελίδες και αποβάλλεται στο περιβάλλον, για τους ίδιους λόγους. Σε περίπτωση που η ελάττωση της πίεσης γίνει βαθμιαία και σταδιακά, τα διαλυμένα αέρια στο αίμα ανάμεσα τους και το άζωτο, μετακινούνται στους πνεύμονες για να αποβληθούν. Η διάλυση αυτή βέβαια απαιτεί κάποιο χρόνο, οπότε αν η ανάδευση γίνει απότομα, η αποδέσμευση τους δεν γίνεται μόνο στην περιοχή των πνευμόνων αλλά μέσα σε ολόκληρο το κυκλοφορικό σύστημα και στους ιστούς που είχαν απορροφηθεί. Και επειδή η διαλυτότητα του αζώτου στα λιποειδή είναι πενταπλάσια από εκείνη στο νερό, ο ιστός στον οποίο διαλύεται περισσότερο είναι ο νευρικός ιστός, ο οποίος είναι πλούσιος σε λιποειδή. Το αποτέλεσμα είναι, το διαλυόμενο στους ιστούς άζωτο να διαστέλλεται και να παίρνει τη μορφή φυσαλίδων. Το φαινόμενο είναι ανάλογο με την εκπωμάτιση φιάλης αεριούχου ποτού (πχ. σαμπάνια, γκαζόζα, κτλ).
Οι φυσαλίδες που δημιουργούνται, μαζί με άλλες διαταραχές στη ροή και πήξη του αίματος (διαταραχές αριθμού, μορφολογίας και λειτουργίας των ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, αιμοσυμπύκνωση, μείωση αιμοπεταλίων και άλλων παραγόντων της πήξης) αποτελούν την κύρια αιτία της νόσου εξ’ αποσυμπίεσης και οι προκαλούμενες βλάβες εξαρτώνται από την εντόπιση των φυσαλίδων. Οι ενδοκυττάριες φυσαλίδες προκαλούν ρήξη των κυττάρων και αποκλεισμό των μεσοκυττάριων χώρων και οι ενδαγγειακές φυσαλίδες αντίστοιχα, εμβολές ή και ρήξη αγγείων. Εάν συμβεί ρήξη των λιποκυττάρων προκαλούνται εμβολές τοπικές ή απομακρυσμένες, όπως στο μυελό των οστών. Η ύπαρξη οποιουδήποτε συμπτώματος μετά από έκθεση σε περιβάλλον αυξημένων πιέσεων, πρέπει να θεωρείται και να αντιμετωπίζεται ως νόσος εξ’ αποσυμπίεσης μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Η ένταση των συμπτωμάτων εξαρτάται από το που θα σχηματιστούν φυσαλίδες, το μέγεθος τους και τον αριθμό τους και από προς τα πού θα καταλήξουν τελικά και θα συσσωρευτούν. Ανάλογα με τα συμπτώματα διακρίνονται δύο τύποι ασθένειας. Στην τύπου Ι ανήκουν το μυοσκελετικό άλγος (εισβάλλει βαθμιαία, αυξάνεται και μεταναστεύει), τα δερματικά συμπτώματα (παροδική κνίδωση με εξάνθημα κηλιδώδες σαν της ιλαράς) και εκδηλώσεις από το λεμφικό σύστημα (διόγκωση λεμφαδένων και εμφάνιση οιδήματος). Στην τύπου ΙΙ ανήκουν σοβαρότερες καταστάσεις και ενίοτε βαριές, με συμπτώματα από το καρδιαναπνευστικό (έντονη δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, έμφραγμα του μυοκαρδίου) και το νευρικό σύστημα, που αποτελούν και τα σοβαρότερα της νόσου και προέρχονται από τη συσσώρευση φυσαλίδων στα αγγεία του νωτιαίου μυελού, του εγκεφάλου και των περιφερικών νεύρων, οδηγώντας σε σοβαρές διαταραχές της αιμάτωσης και λειτουργίας τους. Εμφανίζονται πόνοι, παραισθησίες, παρέσεις ή παραλύσεις των άκρων (συχνότερα των κάτω), διαταραχές των αισθητηρίων οργάνων, ίλιγγος, ημιπληγία, απώλεια συνείδησης ή και θάνατος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η εισβολή είναι ταχεία και τα συμπτώματα εμφανίζονται αμέσως μετά την ανάδυση αλλά και μέχρι 6 ώρες μετά. Η εξέλιξη αυτή ωστόσο ανακόπτεται πλήρως ή μερικώς αν ο ασθενής υποβληθεί σε έγκαιρη επανασυμπίεση στο θάλαμο.
Ο θάλαμος αποσυμπίεσης: Οι βλάβες από τη νόσο εξ’ αποσυμπίεσης είναι συνήθως αναστρέψιμες, όταν η αντιμετώπιση γίνει έγκαιρα, εκτός αν οι εμβολές των αιμοφόρων αγγείων γίνουν σε ζωτικά όργανα. Στατιστικά στοιχεία προσδιορίζουν πως ο χειρότερος εχθρός σε τέτοιου είδους ατυχήματα στη θάλασσα είναι ο χαμένος χρόνος, Γι’ αυτό το λόγο, και ως πρώτη βοήθεια, ο άρρωστος μπορεί να τοποθετηθεί στην αριστερή πλευρά με τα πόδια ψηλά και το κεφάλι χαμηλά, έτσι ώστε οι σχηματισμένες φυσαλίδες του αζώτου να μετακινηθούν προς τα πόδια για να αποφευχθούν εμβολές σε ζωτικά όργανα. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί η μεταφορά ασθενούς με ελικόπτερο, η πτήση του οποίου δεν πρέπει να ξεπερνά τα 300 μέτρα ύψους για να μην επιδεινωθεί η κατάσταση με περαιτέρω διαστολή των φυσαλίδων λόγω του υποβαρικού περιβάλλοντος. Σήμερα η νόσος θεραπεύεται με εντελώς σύγχρονο και επιστημονικό τρόπο στο θάλαμο αποσυμπίεσης, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χρήση θεραπευτικών πρωτοκόλλων που καθορίζουν λεπτομερώς το βάθος και τη διάρκεια σχήματος ανάλογα με την αξιολόγηση των παραστατικών και της πορείας του. Με βάση αυτά τα θεραπευτικά πρωτόκολλα γίνεται επανασυμπίεση σε καθορισμένο βάθος ανάλογα με τα συμπτώματα της νόσου και ακολουθεί προγραμματισμένη ελάττωση της πίεσης, ώστε να γίνει προοδευτική επαναδιάλυση των φυσαλίδων και αποβολή του αζώτου από το αίμα, να απελευθερωθεί η κυκλοφορία, να τροφοδοτηθούν οι ισχαιμικές περιοχές και να υποχωρήσουν τα συμπτώματα. Η μέθοδος αυτή συνίσταται στη χορήγηση οξυγόνου σε πιέσεις μεγαλύτερης της ατμοσφαιρικής, μέσα σε ένα ειδικό πολυχώρο, όπου πλέον του ενός ασθενούς μπορούν να θεραπευτούν ταυτοχρόνως. Με την εισπνοή του υπερβαρικού οξυγόνου, αυξάνεται το ποσό του οξυγόνου που είναι διαλυμένο στο πλάσμα. Διπλασιάζοντας δηλαδή τη μερική πίεση του οξυγόνου, διπλασιάζεται και το ποσό του αερίου που διαλύεται στο πλάσμα. Λόγω του γεγονότος αυτού μπορεί να μεταφερθεί οξυγόνο σε περιοχές με κακή αρτηριακή κυκλοφορία, είτε λόγω αγγειακών προβλημάτων (π.χ. διαβητική μικροαγγειοπάθεια, αθηρωματικές βλάβες με μερική απόφραξη του αυλού, κ.α.), είτε λόγω ιστικών βλαβών που προκαλούν διαταραχές στην ιστική διάχυση του οξυγόνου (π.χ. ιστικό οίδημα από κάκωση, έγκαυμα, σύνδρομο διαμερίσματος, κ.α.). Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι με τη χρήση του υπερβαρικού οξυγόνου στο θάλαμο αυξάνεται η συγκέντρωση του οξυγόνου στους ιστούς και τα υγρά του σώματος, επιτυγχάνεται ο σχηματισμός νέων τριχοειδών αγγείων, εντείνεται η λειτουργία των λευκών αιμοσφαιρίων, η επαναδιάλυση των φυσαλίδων και η αποκατάσταση γενικά όλων των λειτουργιών. Οι ενδείξεις για υπερβαρική οξυγονοθεραπεία είναι: α) καταδυτικά ατυχήματα όπως νόσος εξ’ αποσυμπιέσεως (νόσος δυτών, νόσος υψομέτρου), εμβολή εγκεφάλου από αέρα, β) ενδείξεις παθολογίας/χειρουργικής όπως: δηλητηρίαση από μονοξείδιο, εγκαύματα, σύνδρομο συνθλίψεως, επιλεγμένη οστεομυελίτιδα, επαπειλούμενα δερματικά μοσχεύματα, νεκρωτικές φλεγμονές μαλακών μορίων (κλωστηριδιακή μυοσίτιδα και μυονέκρωση), μετακτινικές διαταραχές (βλάβες μαλακών μορίων και οστών από ακτινοβολία ένεκα νεοπλασιών), επούλωση επιπλεγμένων τραυμάτων, άτονα έλκη (π.χ. διαβητικά έλκη), σύνδρομο διαμερίσματος & άλλες οξείες τραυματικές ισχαιμίες, κ.α.
Η είσοδος της Ελλάδας στο ΝΑΤΟ και η δημιουργία της πρώτης ομάδας Αμφιβίων Αναγνωρίσεων του Πολεμικού Ναυτικού είχαν ως αποτέλεσμα την προμήθεια και εισαγωγή του πρώτου θαλάμου αποπίεσης στο ναυαγοσωστικό πλοίο ανοιχτής θαλάσσης του Πολεμικού Ναυτικού «ΣΩΤΗΡ» το 1957. Ο θάλαμος αυτός μπορούσε να νοσηλεύσει μόνο ένα ασθενή και λειτουργούσε όσο ήταν ενεργοποιημένες οι μηχανές του πλοίου. Οι αυξημένες απαιτήσεις όμως ανάγκασαν το Γενικό Επιτελείο Ναυτικού να προμηθευτεί έναν πολυθέσιο θάλαμο αποσυμπίεσης, ο οποίος το 1963 τοποθετήθηκε στο Ναυτικό Νοσοκομείο Πειραιά και το 1981 μεταφέρθηκε στο Ναυτικό Νοσοκομείο Σαλαμίνας. Το 1973 το Ναυτικό Νοσοκομείο Κρήτης εξοπλίστηκε με ένα δίχωρο θάλαμο αποσυμπίεσης, ενώ το 1997 στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών κατασκευάστηκε ειδικό κτίριο στο οποίο στεγάστηκε ένας υπερσύγχρονος θάλαμος, ο οποίος λειτουργεί σε 24ωρη βάση, ως ένα απόλυτα εξειδικευμένο κέντρο καταδυτικής Ιατρικής. Στα Δωδεκάνησα, εδώ και περίπου 30 χρόνια υπάρχει θάλαμος αποσυμπίεσης στο «Βουβάλειο» Νοσοκομείο Καλύμνου.
Το Μάρτιο του 2003 ο παλιός θάλαμος αντικαταστάθηκε με έναν υπερσύγχρονο θάλαμο ο οποίος έχει χωρητικότητα για ταυτόχρονη θεραπεία 10 καθήμενων ασθενών, ενώ επίσης διαθέτει κλιματισμό, αυτόματο σύστημα πυρόσβεσης και οπτικοακουστικό σύστημα επικοινωνίας των ασθενών με το εξειδικευμένο προσωπικό που το χειρίζεται.
Ο θάλαμος λειτουργεί υπό την επιστημονική εποπτεία του έμπειρου συναδέλφου σε θέματα καταδυτικής και υπερβαρικής Ιατρικής, ιατρού κ. Νικολάου Κουντούρη.
Ήξερες ότι…
►… η πρώτη παρατήρηση της νόσου των δυτών έγινε από τον Boyle το 1670 όταν παρατήρησε μια φυσαλίδα στο μάτι ενός φιδιού που συμπίεσε σ’ ένα γυάλινο βάζο.
►… τα συνηθέστερα προβλήματα που μπορούν να προκαλέσουν οι εναλλαγές της πίεσης είναι: Δηλητηρίαση οξυγόνου, δηλητηρίαση αζώτου, βαροτραύματα αεροφόρων οδών, πνευμονικά βαροτραύματα, σύνθλιψη, υπερδιάταση πνευμόνων (εμβολή αέρα, πνευμοθώρακας, μεσοθωράκιο εμφύσημα, υποδόριο εμφύσημα), νόσος των δυτών.
►… τα θηλαστικά όπως οι φώκιες και οι φάλαινες αν και βουτάνε σε τεράστια βάθη (300 μέτρα) δεν υφίστανται κίνδυνο νόσου διότι έχουν μια εντελώς διαφορετική φυσιολογία από εκείνη του ανθρώπου. Οι διαφορές έγκεινται στο ότι μπορούν να συμπιέζουν εντελώς τον πνεύμονα τους οπότε η απορρόφηση αζώτου σταματά από ένα σημείο και κάτω. Επίσης η κυκλοφορία του αίματος σταματά σε όλα σχεδόν τα όργανα εκτός από τα επινεφρίδια και τον εγκέφαλο. Ο σπλήνας επίσης εκλύει τεράστιες ποσότητες ερυθρών αιμοσφαιρίων τα οποία αποτελούν σημεία συγκέντρωσης και αποθήκευσης αζώτου.
►… ο πρώτος θάλαμος αποσυμπίεσης κατασκευάστηκε το 1893 στην Αμερική από τον Paul Bert. Η συσκευή χρησιμοποιήθηκε με ευεργετικά αποτελέσματα κατά τη διάρκεια κατασκευής σήραγγας κάτω από τον ποταμό Χάντσον, μεταξύ Νέας Υόρκης και Νιου Τζέρσι.
►… μετά από τον πόλεμο (1952), ένας Καλύμνιος απόφοιτος της Γυμναστικής Ακαδημίας Σωματικής Αγωγής, ο Θεόφιλος Κλωνάρης, γιος μηχανικού σφουγγαράδικου, βλέποντας συντοπίτες δύτες, προσβεβλημένους από τη «νόσο των δυτών» να προσπαθούν, σχεδόν παράλυτοι, να χορέψουν σε μια ταβέρνα του νησιού, εμπνεύστηκε και εισήγαγε στη Σχολή της Δώρας Στράτου το χορό του μηχανικού. Το χορό του «χτυπημένου» από τη νόσο σφουγγαρά, που πέφτει κάτω και ξανά σηκώνεται πεισματικά για να χορέψει, με συνοδεία την ειδική μελωδία του μηχανικού, εμπνευσμένη από τη λεβεντιά και αντρειοσύνη του Καλύμνιου σφουγγαρά.
πηγές:
