28 Νοέ Τροποποιημένη ελάχιστα αιμορραγική πλάγια προσπέλαση αρθροπλαστικής ισχίουLess Invasive Modified “Thomine et al” Limited and adaptable to Subgroin Thigh Diameter Lateral Hip Approach.
“Τροποποιημένη ελάχιστα αιμορραγική “Thomine et al” [31] πλάγια προσπέλαση αρθροπλαστικής ισχίου”(Ειδικός στις αρθροπλαστικές ισχίου & γόνατος, Λευκός Σταυρός Αθηνών-Ιασώ General)
Δρ Νικόλαος Α. Χριστοδούλου [ΜD, PhD]
Συνεργάσθηκαν : K. Φ. Διαλέτης, Γεώργιος Κ. Γκούζιας, Θωμάς Χρ. Γεώργας, Νικόλαος Π. Δρής και Χρ. Σδρένιας.
[ Η ΜΕΛΕΤΗ ΑΥΤΗ ΣΤΗΡΙΧΘΗΚΕ ΣΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΝΟΣ ΜΙΚΡΟΥ ΜΟΝΟΝ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΜΕ ΚΟΤΥΛΙΑΙΑ ΠΡΟΘΕΣΗ ΤΥΠΟΥ ΖWEYMUELLER ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΟΥΜΕΝΑ ΠΤΕΡΥΓΙΑ ΑΠΟ ΒΙΟΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟ ΤΙΤΑΝΙΟ -ΧΩΡΙΣ ΒΙΔΕΣ Ή ΧΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΟΥ ΤΣΙΜΕΝΤΟΥ- ΠΟΥ ΕΓΙΝΑΝ ΜΕ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟ Ν.ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΤΟΥ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΧΡΟΝΙΑ]
Στην κλασική πλάγια διαγλουτιαία προσπέλαση Hardinge (HA), εάν αυτή επεκταθεί αρκετά κεντρικά στην μάζα των απαγωγών ή περιφερικά στην πρόσθια περιοχή της μυϊκής μάζας στον έξω πλατύ μυ, υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου ή της έξω περισπωμένης αρτηρίας . Η δική μας τροποποιημένη αναίμακτη “Thomine et al” (TA) προσπέλαση του ισχίου χαρακτηρίζεται, εκτός από τη μη επέκταση στον Εξω Πλατύ μύ από α) αναλογική μικρή τομή δέρματος της τάξης του 20% περίπου της περιμέτρου του ριζομηρίου, β) προσαρμοσμένη και περιορισμένη ανάσπαση, μικρότερη από το 1/3 σε πλάτος, του πρόσθιου, ανάγγειου και μηχανικά μη σημαντικού για την απαγωγή, τμήματος της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός, γ) πρόσκαιρη τοποθέτηση δύο βελονών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 mm άνωθεν της οροφής της κοτύλης για την προστασία των μαλακών ιστών κυρίως των άνω γλουτιαίων αγγείων και νεύρων και της μυϊκής μάζας των απαγωγών μυών κατά τη διάρκεια παρασκευής της κοτύλης. Επανακαθήλωση στο τέλος της επέμβασης με ισχυρά ράμματα του μικρού ανασπασμένου τμήματος της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός. Aμεση μετεγχειρητική έγερση και βάδιση των ασθενών.
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να παρουσιάσει τη χειρουργική τεχνική και την ανάλυση των αποτελεσμάτων από 64 τροποποιημένες ΤΑ προσπελάσεις σε 55 ασθενείς (47 γυναίκες και 8 άνδρες) με προσαρμοσμένη τομή δέρματος, με μέσο μήκος τομής δέρματος 12 εκ (εύρος: 8 έως 15 εκατοστά) σε σύγκριση με 97 HA περιπτώσεις σε 88 ασθενείς (79 γυναίκες και 9 άνδρες) με κλασική τομή δέρματος, με μέσο μήκος τομής δέρματος 18 εκ (εύρος: 16 – 24 εκατοστά ). Το Harris hip score και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές ήσαν παρόμοιες και στις δύο ομάδες αλλά η περιεγχειρητική απώλεια αίματος ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα ΤA. Η πλάγια αστάθεια της λεκάνης με θετικό σημείο Trendelenburg ( 7 ισχία της ομάδας ΤΑ και 13 ισχία της ομάδας HA ) βελτιώθηκε σε όλες τις περιπτώσεις στους 3 μήνες μετεγχειρητικά εκτός από μια περίπτωση ΤΑ και τρεις HA περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών όπου εφαρμόσθηκε κακή εγχειρητική τεχνική.
Η τροποποιημένη Thomine et al πλάγια προσπέλαση του ισχίου έχει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης απώλειας αίματος, του μη τραυματισμού των κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου και της γρήγορης μετεγχειρητικής αποκατάστασης.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πολλά είδη χειρουργικών προσπελάσεων έχουν χρησιμοποιηθεί για την ολική αρθροπλαστική ισχίου. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, λαμβάνοντας υπ ‘όψιν την αποτελεσματικότητα αλλά και την πιθανότητα διεγχειρητικών επιπλοκών δεν υπάρχει χειρουργική προσπέλαση ευρέως αποδεκτή για την ολική αρθροπλαστική ισχίου. Πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες ελάχιστης επεμβατικότητας χειρουργικές (Minimally Invasive Surgery -M.I.S.) προσπελάσεις έχουν επιλεγεί τα τελευταία χρόνια για να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού του άνω γλουτιαίου νεύρου και των απαγωγών μυών καθώς και ο κίνδυνος έκτοπης οστεοποίησης που μπορεί να συνοδεύουν τις κλασικές πλάγιες διαγλουτιαίες προσπελάσεις. [16,24,27,28] ή τα αυξημένα ποσοστά εξαρθρήματος που συνήθως συνδέονται με τις οπίσθιες προσπελάσεις.
Ωστόσο, οι πρόσθιες Α.Μ.Ι.S. ή προσθιοπλάγιες M.I.S. χωρίς μερική ανάσπαση της πρόσθιας κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός, προσπελάσεις έχουν περιορισμένη πρόσβαση στο εγγύς τμήμα του μηριαίου και στις δύσκολες περιπτώσεις ολικών αρθροπλαστικών, όπως σε περιπτώσεις συγγενούς εξαρθρήματος, αναθεωρήσεων, παχύσαρκα άτομα κ.λ.π. επιπλοκές όπως η υπερβολική αιμορραγία λόγω τραυματισμού κλάδων της πρόσθιας ή της έξω περισπώμενης αρτηρίας, ο τραυματισμός του μηροδερματικού νεύρου, διεγχειρητικά κατάγματα του μηριαίου οστού ή ακόμη και του αστραγάλου από υπερβολική έλξη του σκέλους έχουν πρόσφατα αναφερθεί. [1, 9, 10, 14, 20, 23, 33] Αντίθετα, σε ορισμένες άλλες εργασίες, τονίζεται ότι δεν υπάρχει σημαντικό πρόβλημα στους απαγωγείς μύες και σημείο Trendelenburg όταν διενεργείται με προσεκτικούς χειρισμούς πλάγια προσπέλαση ισχίου χωρίς οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα. [6,25,26,30,31] Συγκριτικές μελέτες μεταξύ της κλασικής πλάγιας Hardinge προσπέλασης [11] και της πρόσθιας ελάχιστης επεμβατικότητας προσπέλασης (Anterior Minimally Invasive Surgery-A.M.I.S.) ανέδειξαν σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο χειρουργικής επέμβασης, μεγαλύτερο διάστημα αποκατάστασης, περισσότερη αιμορραγία, υψηλότερο ποσοστό τραυματισμού νεύρων καθώς και υψηλότερο ποσοστό τοποθέτησης της κοτυλιαίας πρόθεσης και του μηριαίου στελέχους σε μη ακριβή θέση στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε Α.Μ.Ι.S. [3, 26, 32]
Ο τραυματισμός των απαγωγών μυών ή του άνω γλουτιαίου νεύρου σε μία πλάγια προσπέλαση μπορούν να αποφευχθούν με την προσεκτική προσωρινή ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου και του μικρού γλουτιαίου μυός. [6, 7, 31] Οι πλάγιες προσπελάσεις με μερική ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός ήτοι του τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός που δρα κυρίως ως έσω στροφέας του μηρού, αφήνουν το σημαντικό για την απαγωγή οπίσθιο τμήμα του γλουτιαίου μυός ανέπαφο. [5, 7, 12, 31] Η «Thomine et al” [31] πλάγια προσπέλαση του ισχίου χαρακτηρίζεται από την προσωρινή και προσεκτική ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος των απαγωγών χωρίς επέκταση της τομής στον έξω πλατύ μυ αποφεύγοντας τρώση των κλάδων της έξω περισπωμένης αρτηρίας και ελαχιστοποιώντας την επακόλουθη αιμορραγία. [31]
Στη μελέτη αυτή περιγράφεται μια τροποποιημένη “Thomine et al” πλάγια προσπέλαση ισχίου που αναπτύχθηκε από τον πρώτο συγγραφέα (Ν.Α.Χ.) προκειμένου να μειωθούν ακόμη περισσότερο οι επιπλοκές της διαγλουτιαίας Hardinge ή “Τhomine et al” προσπέλασης ισχίου. H προσπέλαση αυτή χαρακτηρίζεται, εκτός από ότι δεν επεκτείνεται στον έξω πλατύ μυ, από α) τομή δέρματος μικρή και προσαρμοσμένη στο 20 % της προεγχειρητικής περιμέτρου του συστοίχου ριζομηρίου του κάθε ασθενή, β) πρόσκαιρη μικρή ανάσπαση του πρόσθιου 1/3 τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, μη μηχανικά σημαντικού για την απαγωγή, προσαρμοσμένη σε πλάτος καταφυτικής ανάσπασης στην μυϊκή τάση ή χαλαρότητα των απαγωγών μυών και γ) πρόσκαιρη τοποθέτηση δύο βελονών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 χιλιοστών στην άνω και πρόσθια περιοχή του αυχένα του λαγονίου οστού, 1-1.2 εκ. από το χείλος της κοτύλης. Οι βελόνες αυτές συγκρατούν σταθερά χωρίς χρήση αγκίστρων το ανασπασμένο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός και τον τείνοντα την πλατεία περιτονία κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας της κοτύλης. Σε αυτή την εργασία μελετήθηκαν η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η παραμονή στο νοσοκομείο, η περιεγχειρητική απώλεια αίματος, το κλινικό σημείο Trendelenburg, η μετεγχειρητική ικανότητα βάδισης, το Harris hip score και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών, που χειρουργήθηκαν με την ΤΑ και ΗΑ τεχνική αντίστοιχα. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να διαπιστώσουμε αν η τροποποιημένη “Thomine et al” πλάγια προσπέλαση του ισχίου θα μπορούσε να αποδειχθεί περισσότερο ασφαλής και αποτελεσματική πλάγια προσπέλαση από ότι η Hardinge ή η αρχικά εφαρμοσθείσα «Τhomine et al”. [11]
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε πλάγια θέση με την λεκάνη σταθερά στερεωμένη σε κατακόρυφη θέση με βάση τις δύο πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. Δεν απαιτούνται ειδικές τράπεζες για την προσπέλαση αυτή. Το ισχίο προετοιμάζεται με τη χρήση σύγχρονων τεχνικών που επιτρέπουν στο πάσχον άκρο να μπορεί να κινητοποιηθεί στο τραπέζι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας. Η αρχική τομή του δέρματος, επιμήκης ή ελαφρώς κυρτή με το κυρτό τμήμα της προς τα πίσω, είναι προσαρμοσμένη σε μήκος στο 20% περίπου της προεγχειρητικής περιμέτρου του ριζομηρίου του κάθε ασθενή με τα ημίσια αυτής να επεκτείνονται άνωθεν και κάτωθεν της πλάγιας προβολής του μείζονα τροχαντήρα. Μετά την επιμήκη διατομή της πλατείας περιτονίας, ένα αυτόματο άγκιστρο μαλακών ιστών χρησιμοποιείται για να ανοίξει το διάστημα μεταξύ του τείτοντα την πλατεία περιτονία και του μείζονα γλουτιαίου μυός. Ο θύλακας του τροχαντήρα διανοίγεται για να αποκαλυφθεί το πρόσθιο και οπίσθιο όριο του μέσου γλουτιαίου και του έξω πλατέως μυός. Το πλάτος του πρόσθιου τμήματος του καταφυτικού τένοντα του μέσου γλουτιαίου μυός, που ανασπάται, εξαρτάται, όπως προαναφέρθηκε, από την χαλαρότητα ή την μυϊκή τάση του μέσου γλουτιαίου μυός. Πάντα αφήνεται άθικτη, τουλάχιστον 4 εκατοστά σε πλάτος, η ισχυρή οπίσθια τενόντια κατάφυση του μέσου γλουτιαίου μυός (Εικ. 1).
Η τομή μεταξύ του πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός επεκτείνεται προς την μυϊκή μάζα αυτού παράλληλα προς τις μυϊκές ίνες, 3 με 5 εκατοστά περίπου κατ’ ανώτατο όριο από την κορυφή του μείζοντα τροχαντήρα και ανάλογα με το ύψος του ασθενή και τις δυσκολίες της επέμβασης ή ανασπάται προς το άθικτο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός. Αυτό γίνεται για την αποφυγή τραυματισμού κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου.
Σε λεπτούς ασθενείς με χαλαρό μυϊκό σύστημα και μικρών διαστάσεων μηριαία κεφαλή επιχειρείται μεμονομένη προσθιοπλάγια προσπέλαση, μεταξύ απαγωγών του ισχίου και τείνοντα την πλατεία περιτονία, που είναι αρκετή για την ανακατασκευή της αρθρώσεως χωρίς να ανασπάται κανένα τμήμα της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός.
Ο μικρός γλουτιαίος ανυψώνεται και προσεκτικά ανασπάται επίσης. Με τη χρήση αγκίστρων Hohmann τοποθετημένων στα όρια μεταξύ μυών και θυλάκου, διατέμνεται με τομή δίκην ανάστροφου “Τ” ο θύλακας της άρθρωσης. Εν συνεχεία, με την βοήθεια των αγκίστρων Hohmann που τοποθετούνται κάτωθεν του διανοιχθέντος θυλάκου, προσθίως και οπισθίως της μηριαίας κεφαλής, ακολουθεί πρόσθια απεξάρθρωση του ισχίου με προσαγωγή, εξωτερική στροφή και κάμψη. Κατά τη διαδικασία της απεξάρθρωσης ένα φαρδύ ειδικό άγκιστρο Hohmann τοποθετείται οπισθίως του μείζονα τροχαντήρα προκειμένου να συγκρατήσει πίσω από τον τροχαντήρα τον μείζονα γλουτιαίου μυ και να προστατεύεται από αυξημένη τάση το οπίσθιο άθικτο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός και να διευκολύνει την απεξάρθρωση του ισχίου. Αν η απεξάρθρωση είναι δύσκολη, πραγματοποιείται πρόσκαιρη υποκεφαλική οστεοτομία ή έλκεται βοηθητικά η απεξάρθρωση του ισχίου με την βοήθεια Tirebusson που τοποθετείται λοξά από το πρόσθια πλευρά στην μηριαίας κεφαλή. Η τελική οστεοτομία του αυχένα του μηριαίου γίνεται σε επίπεδο που καθορίζεται από το προεγχειρητικό σχεδιασμό. Με την χρήση αεροπρίονου, ο αυχένας του μηριαίου κόβεται οριστικά σε γωνία περίπου 45 ° σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του μηριαίου και σε πρόσθια γωνία (anteversion) περίπου 15 °. Αιμοστατικό κερί τοποθετείται προσωρινά στον αυχένα του μηριαίου για τον έλεγχο της αιμορραγίας . Δύο αυτοκόπτουσες βελόνες εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 mm τοποθετούνται προσωρινά και με προσοχή 1 – 1,2 εκ. πάνω από το χείλος της κοτύλης στην 11η και 2 ή 3η ώρα, και υπό 30 μοίρες κλίση στον αυχένα του λαγονίου οστού για την προστασία του πρόσκαιρα ανεσπασμένου πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός , του μικρού γλουτιαίου και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός κατά την προετοιμασία της κοτύλης (Εικ. 2).
Δύο άγκιστρα Hohmann τοποθετούνται επίσης στην 5η και στη 7η περίπου ώρα πέριξ της κοτύλης, για προστασία των μαλακών μορίων αλλά και για μετατόπιση του μηριαίου οστού προς την γλουτιαία χώρα. οπισθίως. Ο μηρός διατηρείται σε έξω στροφή, απαγωγή και κάμψη κατά την προετοιμασία της κοτύλης. Σε δύσκολες περιπτώσεις, η προσεκτική έλξη του μηρού με χρήση αγκίστρου (Hook) ή χρήση ειδικού αγκίστρου M.I.S. ή τύπου cobra μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη παρασκευή της κοτύλης. Μπορεί επίσης να γίνει επέκταση της τομής σε δύσκολες περιπτώσεις περιφερικότερα στο προσθιοπλάγιο διάστημα μεταξύ του μηριαίου οστού και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός και όχι εγγύτερα μέσα στην μάζα των απαγωγών μυών για να αποφευχθεί τραυματισμός του μέσου γλουτιαίου νεύρου. Στην περίπτωση αυτή, είναι απαραίτητη η προσεκτική απολίνωση των κλάδων της έξω περισπώμενης αρτηρίας.Σε δύσκολες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται έκκεντρες φρέζες M.I.S. για να διευκολυνθεί η προετοιμασία της κοτύλης. Μετά την τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης και χρησιμοποιώντας δοκιμαστικούς στειλεούς τύπου Zweymuller [34] σε διάφορα βάθη εντός του μηριαίου αυλού σε συνδυασμό με διαφορετικά μεγέθη κεφαλών, ελέγχεται η σταθερότητα του ισχίου στην θέση ανάταξης με έλεγχο των συνδυασμένων κινήσεων α) έκταση, έξω στροφή και προσαγωγή ή β) πλήρη εσω στροφή, προσαγωγή και κάμψη. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις δυσπλασικών ισχίων ή χαμηλών συγγενών εξαρθρημάτων, η τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης σε υψηλότερη θέση σε περιοχή με καλύτερο οστικό υπόβαθρο, η ανύψωση του τύπου Zweymuller μηριαίου στελέχους εντός του μηριαίου αυλού σε συνδυασμό με διαφορετικά μεγέθη κεφαλής έχει σαν αποτέλεσμα όχι μόνο τη σταθερότητα του ισχίου αλλά και την επαρκή τάση του ανέπαφου ισχυρού οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός για να μην έχουμε πλάγια αστάθεια της λεκάνης και εμφάνιση σημείου Τtendelenburg. [4] Μετά την τοποθέτηση των τελικών εμφυτευμάτων το ισχίο ανατάσσεται και το ανεσπασμένο τμήμα των απαγωγών επανακαθηλώνεται στον μείζονα τροχαντήρα με ισχυρά ράμματα Vicryl. Αν κριθεί απαραίτητο, πρόσθετα ράμματα τοποθετούνται μεταξύ απαγωγών και έξω πλατέως μυός για την ενίσχυση της ραφής . Τοποθετείται παροχέτευση και η πλατεία περιτονία, οι υποδόριοι ιστοί και το δέρμα ράβονται κατά στρώματα (Εικ. 3Α).
Fig 3. The motified “Thomine et al” limited and adaptable to subgroin diameter hip approach. A. Skin incision in a lateral patient position. B. Elevation of the anterior part of gluteus muscle insertion. C. Anterior dislocated head of the femur. D. Acetabulum, protective external fixator pins and retractors. E. Acetabulum reaming. F. The femoral reconstruction and the stem and head in femoral place. G. The reconstructed hip after reduction; free reflected anterior part of gluteus is shown. H. The adapted in length sutured skin incision. I. Preoperative X-ray of the hip, case of osteoarthritis secondary to hip dysplasia. J. Post-operative x-ray of the hip; The Zweymuller used total hip arthroplasty.
Η βάδιση με πλήρη φόρτιση του σκέλους αρχίζει την ίδια ή την επόμενη ημέρα και ακολουθούν ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του ισχίου.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ( που επιλέχθηκαν για την μελέτη σύμφωνα με τους όρους της μελέτης ) ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Μεταξύ 17 Οκτωβρίου 2006 και 11 Σεπτεμβρίου 2007, χειρουργήσαμε 55 ασθενείς (64 ισχία), 8 άνδρες (9 ισχία) και 47 γυναίκες (55 ισχία), με οστεοαρθρίτιδα ισχίου ( ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή επί ίσχαιμης νέκρωσης μηριαίας κεφαλής ή συγγενούς πάθησης ισχίου) χρησιμοποιώντας την αναίμακτη και τροποποιημένη πλάγια προσπέλαση του ισχίου «Thomine et al» (TA) [31] με στειλεό τύπου Zweymuller τιτανίου βιολογικά ενσωματούμενου σε συνδυασμό με Bicon Zweymuller κοτυλιαία πρόθεση [34] (Plus Ορθοπεδική AG / Smith & Nephew) μετά από μια καμπύλη εκμάθησης της τάξης των 3 ετών. Επίσης επανεξετάσαμε αναδρομικά και μια δεύτερη ομάδα 88 ασθενών (97 ισχία), 9 άνδρες (12 ισχία) και 79 γυναίκες (85 ισχία), που χειρουργήθηκαν μεταξύ 10 Φεβρουαρίου 2003 και 20 Μαρτίου 2005 χρησιμοποιώντας την κλασική προσπέλαση Hardinge ( HA) [11] για παρόμοιες περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας. Οι περιπτώσεις αυτές (HA) ήσαν οι τελευταίες περιπτώσεις ενός συνολικού αριθμού 702 ασθενών που χειρουργήθηκαν στην κλινική μας με τη πλάγια προσπέλαση ισχίου τύπου Hardinge. Σε αυτή τη μελέτη, δεν περιλαμβάνονται περιπτώσεις αναθεωρήσεων THA ή χειρουργηθέντα υψηλά εξάρθρήματα του ισχίου . Η μέση ηλικία των 55 ΤΑ ασθενών ήταν 63,4 χρόνια (εύρος, 49 – 82,3 έτη) και η μέση ηλικία των 88 ασθενείς HA ήταν 64,8 (εύρος, 42 – 84,2 έτη) κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης. Το μήκος της τομής του δέρματος των ασθενών στην ομάδα ΤΑ ήταν κατά μέσο όρο 12 εκατοστά (εύρος: 8 έως 15εκ) και αντιστοιχούσε στο περίπου 20% της εκτιμώμενης προεγχειρητικά περιμέτρου του ριζομηρίου του κάθε ασθενούς. Η μέση περίμετρος του ριζομηρίου στην ομάδα αυτή των ασθενών μετρήθηκε 59 εκατοστά (εύρος: 42 το 74 εκ.) . Στην ομάδα ΗΑ η τομή δέρματος κατά μέσο όρο ήταν18 εκατοστά (εύρος: 16 έως 24 εκ.), δεν ήταν αναλογική και δεν εκτιμήθηκε προεγχειρητικά η περίμετρος του ριζομηρίου σε αυτές τις περιπτώσεις. Και στις δύο ομάδες κλινικοί και ακτινολογικοί παράμετροι και επιπλοκές καταγράφησαν προ και μετεγχειρητικα. Τα δεδομένα σχετικά με τον χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, της παραμονής στο νοσοκομείο, την περιεγχειρητική απώλεια αίματος, την ικανότητα βάδισης, την βάδιση, το σ. Trendelenburg 3 μήνες και ένα έτος μετεγχειρητικά, το Harris hip score ένα έτος μετά την επέμβαση και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων. Στην ομάδα HA των ασθενών, χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία του προσωπικού φακέλου του κάθε ασθενή. Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό (N.A.Χ) και τους συνεργάτες του.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η παραμονή στο νοσοκομείο ήταν κατά μέσο όρο 4 ± 1,2 ημέρες για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με TA προσπέλαση και 6 ± 2,1 ημέρες για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με προσπέλαση HA. Η χειρουργική επέμβαση είχε διάρκεια κατά μέσο όρο 68 λεπτά (εύρος: 55 έως 81 λεπτά) στην ομάδα ΤΑ και κατά μέσο όρο72 λεπτά (εύρος: 60 έως 85 λεπτά) στην ομάδα HA. Η μέση τιμή της ποσότητας αυτόλογου αίματος που μεταγγίστηκε ήταν 245 ± 75 ml στην ομάδα TA και 515 ± 130 ml στην ομάδα HA και η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική ( 95% confidence interval). Κανένας από τους ασθενείς της ομάδας TA δεν χρειάστηκε μετάγγιση ομόλογου αίματος πλέον της μιας μονάδας ενώ αντιθέτως 11 ασθενείς (ποσοστό 12,5%) της ομάδας HA χρειάστηκαν μετάγγιση δύο ή και περισσοτέρων μονάδων ομόλογου αίματος. Στην ομάδα ΤΑ οι τιμές του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης προεγχειρητικά ήταν κατά μέσο όρο 38,7 ± 9% και 12,8 ± 0,6% αντίστοιχα, 32,8 ± 6% και 10,9 ± 0,7% κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 30,9 ± 2,2% και 10,1 ± 1% την τρίτη μετεγχειρητική μέρα. Οι τιμές του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης στους ασθενείς της ομάδας ΗΑ ήταν προεγχειρητικά 39,1 ± 9% και 12,6 ± 0,6% αντίστοιχα. 28,6 ± 6% και 10,1 ± 1,1% κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 29,1 ± 2,2% και 09,8 ± 1% κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Ολοι οι ασθενείς που προεγχειρητικά παρουσίαζαν θετικό σημείο Trendelenburg ( 7 ισχία στην ομάδα TA και 13 ισχία στην ομάδα HA ) δεν το εμφάνιζαν τρεις μήνες μετά την επέμβαση, εκτός από έναν της ομάδας ΤΑ και τρεις της ομάδας HA. Πρόκειτο για πολύ παχύσαρκους ασθενείς που παρουσίασαν πολλές δυσκολίες κατά την χειρουργική επέμβαση , με τραυματισμό των απαγωγών μυών από την τάση των αγκίστρων και από κακή τεχνική. Σε 2 (3,63%) ασθενείς της ομάδας ΤΑ και 9 (10,22%) της ομάδας HA που 3 μήνες μετεγχειρητικά παρουσίαζαν θετικό σημείο Trendelenburg ( >5 ° κλίση από την οριζόντια θέση της λεκάνης ), δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της χειρουργημένης και της μη χειρουργημένης πλευράς ένα έτος μετά την χειρουργική επέμβαση. Δύο ασθενείς (3,62%) της ομάδας TA και 8 ασθενείς (9,09%) της ομάδας HA χρησιμοποιούσαν βακτηρία κατά την βάδιση και μετά την περίοδο των δύο μηνών από την επέμβαση. Στο follow up ενός έτους ο μέσος όρος του Harris hip score σε ήταν 88,7 (εύρος: 62 -100) για την ομάδα ΤΑ και 87.9 (εύρος: 59-100) για την HA. Οι επιπλοκές στην ομάδα TA ήταν μία περίπτωση απόσπασης του μείζονα τροχαντήρα, μία περίπτωση προσωρινής πάρεσης του ισχιακού νεύρου, τρείς περιπτώσεις επιφανειακού αιματώματος, μία περίπτωση επιφανειακής λοίμωξης, μία περίπτωση Brooker III έκτοπης οστεοποίησης και μία περίπτωση επιμήκυνσης του άκρου άνω του 1,5 εκ. Στην ομάδα ΗΑ παρατηρήθηκαν δύο περιπτώσεις απόσπασης του μείζονα τροχαντήρα, δύο περιπτώσεις προσωρινής πάρεσης του ισχιακού νεύρου , δύο περιπτώσεις καθυστερημένου εξαρθρήματος, μια περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής που χρειάστηκε νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ., δύο περιπτώσεις έκτοπης οστεοποίησης Brooker III, δύο περιπτώσεις επιμήκυνσης του άκρου άνω του 1,5 εκ και μια αναθεώρηση δύο χρόνια μετά την επέμβαση λόγω metal on metal οστεόλυσης. Και στις δύο ομάδες δεν παρατηρήθηκε νέκρωση του δέρματος (Πίνακας 1).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Στις πλάγιες διαγλουτιαίες προσπελάσεις προσπελάσεις τύπου Hardinge [11] η ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος των απαγωγών γίνεται συνήθως μαζί με ένα τμήμα του έξω πλατέως μυός ή με οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα. Οι απαγωγοί μυς στη συνέχεια επανακαθηλώνονται κατά την συρραφή του τραύματος. Αν και αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα με αυτού του τύπου τις προσπελάσεις [2, 6, 7, 8, 11, 25, 26, 29, 30, 31], σε κάποιες άλλες μελέτες αναφέρονται επιπλοκές όπως κάκωση κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου , μετεγχειρητική χωλότητα ή έκτοπος οστεοποίηση. [16, 18, 24] Αν η διατομή του μέσου γλουτιαίου μυός περιορίζεται σε μια ασφαλή περιοχή εκτεινόμενη από 3 έως 5 cm κατά μέγιστο, από την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα, ανάλογα με το ύψος του κάθε ασθενή και τις τοπικές δυσκολίες που ο χειρουργός συναντά κατά την ανακατασκευή της άρθρωσης, η πιθανότητα κάκωσης του άνω γλουτιαίου νεύρου ελαχιστοποιείται. [6, 7, 31]
Οι προσπελάσεις M.I.S. φαίνεται να εξαλείφουν τις επιπλοκές των κλασικών εκτεταμένων προσπελάσεων ότι διευκολύνουν την ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών μετά την επέμβαση, πλην όμως, κυρίως στις πρόσθιες Α.M.I.S. ή προσθιοπλάγιες M.I.S. χωρίς μερική ανάσπαση της πρόσθιας κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός προσπελάσεις υπάρχουν συνήθως τεχνικές δυσκολίες στην ανακατασκευή της άρθρωσης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς και αυξημένες πιθανότητες κάκωσης του έξω μηροδερματικού νεύρου ή κάκωση κλάδων της έξω ή πρόσθιας περισπωμένης αρτηρίας. Στην Α.M.I.S. συνήθως είναι απαραίτητη η υπερέκταση και υπερβολική έλξη του σκέλους σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι ή χρήση ρομποτικών συστημάτων για την ακριβή τοποθέτηση των προθέσεων επιμηκύνοντας τον χρόνο χειρουργείου και κατά συνέπεια τις περιεγχειρητικές επιπλοκές. Υψηλά ποσοστά επιπλοκών που αφορούν κάταγματα του μηριαίου οστού ή του αστραγάλου από υπερβολική έλξη, λάθος τοποθέτηση των εμφυτευμάτων ή και θανάτους ακόμη έχουν αναφερθεί από διαφορους συγγραφείς συγγραφείς [1, 9, 14, 23]. Μερικές φορές στις πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες παραδοσιακές ή τύπου Μ.I.S. χωρίς ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλαυτιαίου μυός προσπελάσεις έχουμε εμφάνιση δύσμορφης μετεγχειρητικής ουλής του δέρματος στο πρόσθιο ορατό τμήμα της λεκάνης και των μηρών, ενοχλητική κυρίως στις νεαρές γυναίκες. [21, 33] Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (M.I.S.) είναι μάλλον μια εξέλιξη όχι μια ανάγκη.
Είναι το εξελικτικό αποτέλεσμα διάφορων παραμέτρων. Εμείς επιλέξαμε την προσπέλαση Hardinge πριν από μερικά χρόνια και όσο η εμπειρία μας προχωρούσε προσπαθήσαμε να κάνουμε μικρότερες τομές και να ελαχιστοποιήσουμε την κάκωση των μαλακών μορίων. Στη συνέχεια, με τη χρήση της “Thomine et al” [31] προσπέλασης ήμασταν έτοιμοι τεχνικά να εφαρμόσουμε μία νέα τροποποιημένη και προσαρμοσμένη πλάγια προσπέλαση του ισχίου. Στην προσπάθεια μας να μειώσουμε τις επιπλοκές των κλασικών πλάγιων προσπελάσεων και των πρόσφατων M.I.S. σταδιακά μειώσαμε το μήκος της τομής και την κάκωση των μαλακών μορίων .
Αυτή η χειρουργική τεχνική διαφέρει από τις προσπελάσεις “Thomine et al” [31] και “Soni” [29] κυρίως όσον αφορά την τομή δέρματος που είναι μικρή και προσαρμοσμένη στον κάθε ασθενή. Σε όλες τις περιπτώσεις ακόμη και στις πιο δύσκολες περιπτώσεις, το οπίσθιο 2 /3 ή κατ’ ελάχιστο 4 εκατοστά της ισχυρής οπίσθιας τενόντιας κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός, σημαντικό για την απαγωγή και την σταθερότητα του ισχίου, παραμένει άθικτο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. [6, 7, 31] Το βασικό ερώτημα στην μελέτη μας ήταν αν αυτή η τροποποιημένη προσπέλαση είναι ασφαλής, αποτελεσματική και απαλλαγμένη από τα σοβαρά προβλήματα των άλλων πλάγιων προσπελάσεων όπως μετεγχειρητική χωλότητα ή θετικό σημείο Trendelenburg.Η απουσία στην πλειονότητα των περιπτώσεων μας του κλινικού σημείου Trendelenburg και της χωλότητας τρείς μήνες και ένα έτος μετεγχειρητικά σχετίζεται κατά πάσα πιθανότητα με την προσεκτική αποφυγή κάκωσης των κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου και την προστασία του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός κατά την παρασκευή της κοτύλης με την χρήση βελονών Ε.Ο. και ειδικών αγκίστρων. Επίσης η μη πρόκληση καταγμάτων του μείζονα τροχαντήρα και η αποφυγή κάκωσης του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός οφείλεται στην ανύψωση του άνω πέρατος του μηριαίου, με την χρήση ειδικών αγκίστρων κατά την απεξάρθρωση του ισχίου και κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού του μηριαίου αυλού. Οι ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με θετικό σημείο Trendelenburg αφορούσαν παχύσαρκους ασθενείς και αυτό σχετίζεται με την κάκωση των απαγωγών μυών κυρίως από κακή τεχνική. Σε ορισμένες δύσκολες περιπτώσεις, εάν επεκταθεί η εγγύς διατομή των απαγωγών μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης τραυματίζονται κυρίως κλάδοι του άνω γλουτιαίου νεύρου που επηρεάζουν κυρίως το πρόσθιο τμήμα αυτών που σχετίζεται κυρίως με την έσω στροφή και όχι την ικανότητα απαγωγής. [6,25,26,30,31] Σε δύσκολες περιπτώσεις, είναι προτιμότερη η προσεκτική ανάσπαση μεγαλύτερου τμήματος του γλουτιαίου μυός αντί της άσκησης τάσεως που προκαλεί μεγαλύτερες ανώμαλες κακώσεις μυών και δέρματος. Το πρόσθιο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός είναι κυρίως υπεύθυνο για την έσω στροφή και το οπίσθιο κυρίως για την απαγωγή του ισχίου. Αυτό το οπίσθιο τμήμα μένει ανέπαφο κατά τη διάρκεια μιας προσεκτικής πλάγιας διαγλουτιαίας προσπέλασης. [5, 7, 12, 31] Ο μη τραυματισμός της έξω περισπώμενης αρτηρίας σχετίζεται με τα χαμηλά ποσοστά απώλειας αίματος στους ασθενείς μας και αυτό συμβαδίζει με τα ποσοστά της αρχικά εφαρμοσμένης “Thomine et al” προσπέλασης. [6, 7,31] Η αυξημένη αιμορραγία που χαρακτηρίζει την ομάδα HΑ σχετίζεται κυρίως με την κάκωση κλάδων της έξω περισπώμενης αρτηρίας που εκτείνονται κυρίως στο πρόσθιο 1/3 τμήμα του έξω πλατέως μυός όπως επίσης και στις πιο εκτενείς κακώσεις των μαλακών μορίων και του δέρματος .
Τα χαμηλά ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών στην ομάδα ΤΑ οφείλονται στο γεγονός ότι με αυτή την τεχνική μειώνεται ο χρόνος της επέμβασης, της αναισθησίας και παρακάμπτονται πολλές κακώσεις μαλακών μορίων και του δέρματος. [19]
Αποφεύγοντας την αυξημένη τάση στα μαλακά μόρια δεν παρατηρήθηκε καμία νέκρωση δέρματος στους ασθενείς μας. Επίσης η χειρουργική ουλή στα πλάγια του μηρού είναι πιο αποδεκτή κυρίως από τις νεαρές ασθενείς σε σχέση με μία μικρή μεν αλλά αντιαισθητική ουλή στο πρόσθιο τμήμα του μηρού και της λεκάνης. Στις Μ.Ι.S. (A.M.I.S.) τεχνικές η νέκρωση δέρματος και οι δύσμορφες ουλές δέρματος αποτελούν μια συχνή επιπλοκή. [10, 17, 19, 21]Η αναίμακτη “Thomine at al” [31] τροποποιημένη και προσαρμοσμένη προσπέλαση ισχίου παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης απώλειας αίματος, του μειωμένου χρόνου χειρουργικής επέμβασης, του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών, ταχεία ανάρρωση και χαμηλών ποσοστών μόνιμης χωλότητας ή σημείου Trendelenburg συγκρινόμενη μα άλλες τεχνικές. [13, 22]
Μπορεί να εκτελεστεί εύκολα και χωρίς χρήση ειδικού χειρουργικού τραπεζιού, χωρίς έλξη και υπερέκταση του άκρου, με αποφυγή έκθεσης σε ακτίνες Χ από ρομποτικά συστήματα για τον έλεγχο της θέσης των εμφυτευμάτων και χωρίς επιπλοκές που σχετίζονται με την διάρκεια της επέμβασης.
Είναι ίσως ελάχιστα περισσότερο παρεμβατική για του μύες από άλλες M.I.S. προσπελάσεις αλλά δεν τραυματίζει κανένα σημαντικό αγγειακό κλάδο και ελαχοστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο αιμορραγιών δεν χάνεται πολύτιμος χειρουργικός χρόνος για την απολίνωση αγγείων.
Είναι ασφαλής και δεν αφήνει αντιαισθητικές ουλές στην πρόσθια ή προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού.
Επίσης μπορεί να επεκταθεί εύκολα π.χ. σε περίπτωση διεγχειρητικού περιπροθετικού κατάγματος μηριαίου ή άλλων δυσκολιών στην έξω επιφάνεια του μηρού. Αυτό δεν μπορεί να γίνει εύκολα χωρίς μεγάλη αιμορραγία και δυσκολίες με τις αμιγείς πρόσθιες, Α.Μ.Ι.S. κυρίως, προσπελάσεις χωρίς την διενέργεια πρόσθετων ξεχωριστών εγχειρητικών προσπελάσεων και τομών δέρματος.
- η βιβλιογραφία βρίσκεται στη διάθεση του συγγραφέα
In this study, a modified “Thomine et al” lateral hip approach is described. This modified lateral hip approach developed by the first author ( NAC) in order to eliminate even more the side effects of an transguleal approach, is characterized except of no extending into the vastus lateralis muscle by that a) the skin incision is adaptable to about 20% of the pre-operative subgroin diameter of the thigh, b) the temporary during surgery elevation of the anterior 1/3 mechanically not very important for abduction part of gluteus medius is adapted in width to surgical and local difficulties and c) two 6mm in diameter external fixator pins are temporary placed over the acetabulum rim to protect stably without using retractors or pins the elevated part of gluteus medius muscle, the tensor fascia lata and gluteus maximus muscle during acetabulum reconstruction. The operative time, hospital stay, peri-operative blood loss, post-operative Trendelenburg gait, walking ability, Harris score and peri-operative complications between two groups of operated patients, one using this approach and one other in which the Hardinge traditional approach was used, are studied. The purpose of our study was to review our initial experience with this modified “Thomine et al” lateral hip approach, with the intent of implementing a randomized controlled trial if the approach could be shown as safe and effective.
SURGICAL TECHNIQUE
The patient is positioned on the operating table in the lateral position with the affected side up. The pelvis and torso are firmly secured to the operating table with a rigid stabilization system. No special tables are used for this approach. The hip is prepared and draped using contemporary techniques that would allow the affected leg to be draped free and to be mobile in front of the table during the surgical procedure. The initial skin incision is adapted in length to about 20% of the subgroin pre-operative thigh diameter of each patient made on a longitudinal or slightly anterior curbed lateral line with 1/2 proximally and 1/2 distally of the tip of greater trochanter. After longitundinal fascia lata incision an automatic soft tissue retractor is used to open the interval between the tensor fascia lata and the gluteus maximus. The trochanteric bursa is incised to demonstrate the anterior and posterior borders of the gluteus medius and the vastus lateralis. The anterior one third of gluteus medius muscular insertion – depended on the sufficiency of the posterior remaining intact tendinous insertion of gluteus medius muscle and the local difficulties to reconstruct the hip joint due to local obesity, strong muscular patient system, long acetabular or femoral head diameters or great acetabular deformation – is elevated from the greater trochanter by using cautery knife. In every case more than 4 cm of posterior tendinous insertion of gluteus medius is left intact to stabilize intra-operatively and post-operatively the hip joint (Fig. 1). The incision proximally between the anterior elevated and posterior remaining part of gluteus medius is directed to its fibers interval to about 3 to 5cm in maximum, according the patient height, in distance from the tip of the greater trochanter to avoid injury to superior gluteus nerve branches. In very lax patients with small thigh subgroin diameter and small femoral heads we estimate intra-operatively by using trial retractors, if isolated anterolateral approach between hip abtuctors and tensor fascia lata is enough to reconstruct the joint without additional partial abductors elevation. Gluteus minimus is elevated and carefully reflected also. By using anterior and posterior thin Hohmann retractors in the musculocapsular interval a reversed “Τ” capsulotomy is performed. In continuance, placing the thin Hohmann retractors under the open capsule anterior and posterior and over the femoral head anterior dislocation of the hip joint is performed by adduction, external rotation and flexion. During the dislocation process another wide Hohmann’s retractor is placed posterior to the greater trochanter in order to retract behind the greater trochanter the gluteus maximus muscle and to protect from traction the posterior intact part of gluteus medius muscle and facilitate the hip dislocation. If dislocation is difficult previous subcapital osteotomy of the femur is made. Final femoral neck osteotomy is made at a level determined by preoperative planning. Using an oscillating saw, the femoral neck is cut at an angle of approximately 45° relative to the long axis of the femur and at an anteverted angle at about 15°. Haemostatic wax is temporary placed at the osteotomised femoral neck to eliminate the femoral neck bleeding. Two 6mm external fixators pins were temporary carefully placed 1 to 1.2 cm over the acetabular rim at about 10 and 2 o’clock and 30 degrees inclination into the iliac bone neck to protect the temporary elevated anterior part of the gluteus medius and the gluteus minimus, the tensor fascia lata in front and the gluteus maximus posteriorly during cup preparation (Fig. 2). Two Hohmann retractors are also placed to observe and prepare the acetabulum at about 5 o’clock on posterior and at about 7 o’clock on anterior acetabular ring displacing the femur posteriorly. The leg is kept externally rotated, adducted and flexed during acetabular preparation. Careful distal traction on the femur using a hook retractor or MIS hip cobra type retractors may help acetabular exposure in difficult cases. In difficult cases the approach is extended to the anterolateral interval between gluteus abductors muscles and tensor fascia lata and not proximally to avoid superior gluteus nerve injury. In this case careful ligation of anterior branches of lateral circumflex artery is needed to avoid excessive bleeding.
In difficult cases eccentric MIS reamers are use to facilitate the cup preparation. Femoral reconstruction is made in the flexed, external rotated and adducted hip position with the leg posed in a draped bag in the front side of the table using an elevating wide retractor placed posteriorly to the greater trochanter which levers the femoral bone out of the wound to protect the posterior part of gluteus medius muscle by traction. Using trial Zweymuller [34] stems in different deepness into the femoral canal and different lengths in the trial heads, stability of the hip is estimated in the reduction position under control of combined movements of a) extension, external rotation and adduction or b) full internal rotation, adduction and flexion. So, in some cases of dysplastic or low dislocated hips with a superior placement of the cup at the better bone stock position, elevating of the rectangular Zweymuller distally fixed stem into the femoral canal is used in combination with different head/neck lengths giving as a result not only the stability of the hip but sufficient level and strength of the remaining intact strong posterior part of gluteus medius muscle. [4] After final components implantation the hip is reduced and range of motion and leg lengths are confirmed. The reflected part of abductors is repaired to the greater trochanter with strong Vicryl stitches. Sometime, additional stitches are posed between abductors and vastus lateralis muscles insertion to reinforce the suture. The fascia lata, subcutaneous tissues and skin are sutured in place (Fig. 3A-J). For the first 6 weeks, patient begins walking with canes assistance and full weight bearing.
Patients and Methods
The study was completed at orthopedic department of Karpenissi Hospital, Karpenissi, Greece. Between October 2006 and September 2007, we implanted 55 patients (64 hips), 8 males (9 hips) and 47 women (55hips), with primary osteoarthritis using the bloodless and modified lateral Thomine et al (TA) hip approach with a rectangular titanium biologically fixed stem in combination with a Bicon Zweymuller [34] cup (Plus Orthopaedics AG/Smith & Nephew, Aurau, Switzerland) after a learning curve of about 3 years. We retrospectively reviewed also a second group of 88 patients (97 hips), 9 men (12 hips) and 79 women (85 hips), operated by total hip arthroplasty for hip osteoarthritis between February 2003 and March 2005 using a traditional lateral Hardinge approach (HA). These HA cases were the last cases of a total number of 702 patients operated in our clinic using the Hardinge lateral hip approach. In this study there are not included revision THA or high hip dislocation operated cases. The mean age of the 55 TA patients was 63.4 years (range, 49 – 82.3 years ) and the mean age of the 88 HA patients was 64.8 ( range, 42 – 84.2 years ) at the time of surgery. The skin incision length in the TA group of patients was 12cm (range: 8 to 15cm) corresponded to about 20% of the preoperatively estimated subgroin diameter of each patient. The mean subgroin thigh diameter was measured 59 cm (range: 42 το 74cm). The skin incision in the HA group of patients was 18cm (range, 16 to 24cm) not preoperatively estimated and not related to the subgroin diameter of each patient. Clinical and radiological parameters and complications were recorded pre-and postoperatively in both groups and the collected data concerning operative time, hospital stay, peri – operative blood loss, walking ability, postoperative Trendelenburg gait at 3 months and one year, Harris hip score at one year and peri-operative complications were compared between the two groups. In HA group of patients, data of the personal archive envelope of each patient was used. All patients were operated on by the same surgeon (NAC).
RESULTS
The hospital stay was 4 ± 1.2 days for TA approach patients and 6 ±2.1 days for HA patients. The mean operative time was estimated at 68 min (range, 55 to 81min) in the TA group and 72 min (range, 60 to 85 min) in the HA group. The mean volume of autologous blood transfusion was 245±75 ml in TA group and 515±130 ml in HA group of patients and the difference was statistically significant (95%, confidence interval). Not any TA patient needed complementary homologous blood transfusion more than one unit but on the contrary 11(12.5%) patients in the HA group needed complementary two or more homologous (allogenic) blood units. The preo-operative haematocrit and haemoglobin values of 38.7±9% and 12.8±0.6% respectively were transformed to 32.8±6% and 10.9±0.7% at first post-operative day and 30.9±2.2% and 10.1±1% the third post-operative day in the TA group of patients. The pre-operative haematocrit and haemoglobin values of 39.1±9% and 12.6±0.6% respectively were transformed to 28.6±6% and 10.1±1.1% at first post-operative day and 29.1±2.2% and 09.8±1% at the third post-operative day in the HA group of patients. The pre-operative Trendelenburg sign positive in 7 hips in TA group and in 13 hips in HA group was ameliorated in all cases postoperatively except one TA and three HA cases in very obese patients with many difficulties to reconstruct the hip joint, abductors muscles injury by traction from retractors during surgery and mal-technique. In other 2 (3.63%) TA cases and 9 (10.22%) HA cases a positive Trendelenburg sign, underlined with an average of 5°, was observed at 3 months pos-operatively but no significant difference was found between the operative and non operative side at one year. Two patients (3.62%) in TA group and 8 patients (9.09%) in HA group needed walking assistance of one cane at the opposite side after the usually used period of two post-operative months. None of the patients used both canes assistance after two post-operative months. The mean Harris hip score at one year followup was 88.7 (range, 62 -100) for TA patients and 87.9 (range, 59-100) for HA cases. One greater trochanter avulsion, one temporary sciatic nerve paresis, 3 superficial hematomas, one superficial infection, one brooker III ossification and one more than 1.5 cm leg lengthening case were the complications in the TA group of patients and 2 greater trochanter avulsions, 2 temporary sciatic nerve paresis, 2 early and 2 late dislocations, one serious pulmonary embolism case needed Emergency Unit, 2 Brooker III ossifications, 2 more than 1.5 cm leg lengthening cases and one revision at 2 years for metal-on-metal osteolysis were the complications in the HA group of patients. No any case of skin necrosis was observed in both groups (Table 1).
DISCUSSION
In Hardinge type or similar splitting transgluteal approaches reflection of portion of the abductors with a sleeve of vastus lateralis attached is performed either through the fascia or in modification bone removed from the greater trochanter. The divided abductors have then been repaired during incision closure. Although excellent results are reported using these approaches [2, 6, 7, 8, 11, 25, 26, 29, 30, 31] complications concerning damage to the superior gluteal nerve, postoperative limb or ossification problems are mentioned in some other works. [16, 18, 24] If the division of the gluteus medius is limited to a safe area extending 3 to 5 cm in maximum, according to the height of each patient and the local difficulties to reconstruct the joint, proximal to the tip of greater trochanter, the possibility of superior gluteal nerve injury is minimized. [6, 7, 31] The MIS approaches seem to eliminate the complications of traditional extensile exposures and attempt to facilitate more rapid rehabilitation of patients after surgery. But, mainly, in anterior or anterolateral MIS approaches there are usually difficulties to reconstruct the joint especially in obese patients and injury of lateral femoral cutaneous nerve or anterior or lateral circumflex artery branches can be occurred. Also hyperextension and excessive traction of the leg is needed on a special table or robotic systems for implants positioning elongating operative time and consequence peri-operative complications. Elevated rates of complications concerning femoral or ankle fractures and unsuitable implants positioning are reported by many authors. [1, 9, 14, 23] In the anterior or anterolateral traditional or MIS also approaches a postoperative dysmorphic skin scar also is sometime present in the frontal most usually visible part of the pelvis and thigh annoying young women while bathing or swimming or in time of erotic commingling. [21, 33] Minimal invasive surgery (MIS) is rather an evolution not a necessity. It is the evolutionary result of various parameters which day by day keep improving. We chose the Hardinge approach several years ago and as our experience progressed we tried to make smaller incisions and less soft tissue damage. Then when using “Thomine et al”[31] approach we were ready technically to apply a new modified lateral limited and adaptable hip approach. We take graduated steps to minimize the skin and soft tissue damage in order to reduce the complications reported in traditional lateral hip approaches or the complications of the recently used MIS approaches.
Our bloodless modified “Thomine et al” [31] (TA) hip approach is characterized except of no extension into the vastus lateralis by a) skin incision of about 20% of the subgroin diameter of the thigh to avoid the MIS standard mini incision of < 8-10cm problems in obese or muscular patients, b) careful and adaptable in width elevation of the anterior 1/3 bloodless and mechanically non very significant for hip abduction. [7, 15, 31] part of gluteus medius muscle according to local difficulties to reconstruct the hip joint and c) use of two 6mm in diameter external fixator pins over the acetabulum rim to protect stably without retractors possible soft tissue injury. This surgical technique is different from “Thomine et al” [31] and “Soni” [29] approach due mainly to absence of skin incision similarity for all cases and that the anterior elevated part of the gluteus medius is adapted in width to each different case to avoid surgical difficulties and soft tissue injury. In all cases the posterior 2/3 or at minimum 4 cm insertion of the posterior important for abduction ability and hip stability part of gluteus medius remains intact during surgery. [6, 7, 31] The main question in our study was if this modified approach is safe and effective in reconstruction of the hip joint without the serious problems of traditional lateral approaches related to Trendelenburg gait and postoperative limb.
The absence of Trendelenburg gait or limb problems in the majority of our cases in three months and one year post-operatively is probably related to the careful avoidance of superior gluteus nerve injury branches and protection of the posterior part of gluteus medius muscle by stably fixed during acetabular reconstruction 6mm in diameter external fixator pins. The elevation of the trochanteric region using a wide rectractor during hip dislocation and during femoral reconstruction is related also with the absence of greater trochanter fractures or posterior part of gluteus medius traction injury. Our Trendelenburg positive cases are mainly related to irregular abductors muscles traction injury in obese patients. In difficult cases, if muscular incision is extended during surgery, some branches of superior gluteus nerve may be damaged but they are related mainly to the anterior part of medius gluteus internal rotation insufficiency and not to the abduction hip ability. This probably explains the absence of limp problems in the majority of patients with lateral transgluteal approaches. [6,25,26,30,31] In difficult cases it is preferable to elevate and reinsert carefully more in width anterior part of the gluteus medius instead of make many irregular muscles and skin traction injuries form a restricted and difficult approach. The anterior part of gluteus medius is the main internal rotational component of the abductors and the posterior part the most important for hip abduction component and this part remain intact during a careful lateral transgluteal approach. [5, 7, 12, 31] The low blood loss rates in our cases seem to be related to the avoidance of lateral circumflex artery injury and are in accordance with the results of “Thomine et al” traditional approach. [6, 7, 31] The observed more peri-operative bleeding in traditional Hardinge approach cases is mainly related to the injury of the lateral circumflex artery branches in the anterior 1/3 of the vastus lateralis muscle as also to the accompanied extensive for all cases skin or other soft tissue incisional injury. The total also peri-operative complications rates in the adaptable TA approach cases are also very low mainly due to avoidance of excessive surgical difficulties to reconstruct the joint and by eliminating the anesthesia and surgical time. There are more complications in non adaptable MIS skin incisions. [19] There were not observed skin necrosis problems in our cases by avoiding excessive skin traction injuries. The skin surgical scar in the lateral side of the thigh even a little more extensive is more acceptable especially by young women. On contrary, in other MIS approaches with a mini not adaptable skin incision, cicatrization, skin necrosis and dysmorphic scars are usually present. [10, 17, 19, 21] Τhe bloodless “Thomine at al” [31] modified and adaptable to the subgroin diameter lateral hip approach has the advantages of minimal blood loss, limited operating time, low complications rates, early rehabilitation and no permanent Trendelenburg or limb problems in patients. The efficacy of our limited hip approach is comparable to other recently used lateral MIS hip approaches. [13, 22] It can be easy and safely used without special tables, without traction or hyperextension leg problems and without need of excessive exposure to x-rays from robotic systems to control the implants position and without long time surgery dependent complications. It can be used in all cases of total hip arthroplasties except revision surgery or high congenital hip dislocation cases in which more extensive approaches usually are needed. It is maybe more muscles invasive than other MIS hip approaches but not invasive in any important vessels branch, avoiding bleeding and surgical time loss for ligation processes, not difficult, more safe, not complicated and without accompany of any visible anterior or anterolateral anti-aesthetic skin scar. Nowadays with the help of the technology and new improved surgical tools we are still working to improve the results of this surgical approach to the patients and their rehabilitation.
- see figures in Greek version at: https://medreha.com/2010/11/%cf%84%cf%81%ce%bf%cf%80%ce%bf%cf%80%ce%bf%ce%b9%ce%b7%ce%bc%ce%ad%ce%bd%ce%b7-%ce%b5%ce%bb%ce%ac%cf%87%ce%b9%cf%83%cf%84%ce%b1-%ce%b1%ce%b9%ce%bc%ce%bf%cf%81%cf%81%ce%b1%ce%b3%ce%b9%ce%ba%ce%ae/
- references are secured from authors
