16 Οκτ Προλαμβάνοντας τον Σακχαρώδη Διαβήτη
Οι στόχοι της ΜΝΤ που απευθύνονται σε ειδικές περιπτώσεις, περιλαμβάνουν τα εξής:
1. Για τους νέους με διαβήτη τύπου 1: να τους παρέχεται η επαρκής ενέργεια ώστε να διασφαλίζεται η φυσιολογική τους ανάπτυξη και να τους χορηγείται η κατάλληλη αγωγή ινσουλίνης ώστε να εναρμονίζεται με την συνήθη τροφική τους πρόσληψη και φυσική δραστηριότητα.
2. Για τους νέους με διαβήτη τύπου 2: να διευκολύνονται στο να κάνουν αλλαγές στην συνήθη τροφική τους πρόσληψη και την φυσική τους δραστηριότητα, ώστε να ελαττωθεί η αντοχή της ινσουλίνης (insulin resistance) και να βελτιωθεί η μεταβολική τους κατάσταση (metabolic status).
3. Για τις έγκυες ή θηλάζουσες γυναίκες: να τους παρέχεται επαρκής ενέργεια και τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, ώστε να βρίσκονται στην ευνοϊκότερη κατάσταση υγείας.
4. Για τους γηραιότερους ενήλικες: να εξασφαλίζονται οι θρεπτικές και ψυχολογικές τους ανάγκες.
5. Για μεμονωμένους ασθενείς που θεραπεύονται με ινσουλίνη ή με ουσίες υποβοήθησης έκκρισης ινσουλίνης (insulin secretagogues): να εκπαιδεύονται ολοκληρωμένα πάνω σε θέματα αυτο-χειρισμού περιστατικών υπογλυκαιμίας, οξείας ασθένειας και σχετικών με την φυσική δραστηριότητα προβλημάτων στα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος.
6. Για μεμονωμένα άτομα που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν διαβήτη: να ελαττωθεί ο κίνδυνος αυτός, ενθαρρύνοντας τους για αύξηση της φυσικής τους δραστηριότητας, για βελτίωση των διατροφικών τους επιλογών και για επίτευξη και διατήρηση φυσιολογικού βάρους.
Τα υπόλοιπα τμήματα αυτής της λεπτομερούς ειδικής έρευνας εστιάζονται στην ιατρική διατροφική θεραπεία (ΜΝΤ) για τον χειρισμό του διαβήτη. Στο πρώτο τμήμα περιλαμβάνονται οι διατροφικές συστάσεις για τον τύπου 1 και τον τύπου 2 διαβήτη – πρόσληψη υδατανθράκων, γλυκαντικών υλών, πρωτεϊνών, λιπών, ιχνοστοιχείων και αλκοόλ, ενεργειακό ισοζύγιο και παχυσαρκία, και ειδικούς προβληματισμούς. Στο δεύτερο τμήμα επανεξετάζεται η ιατρική διατροφική φροντίδα για ειδικές πληθυσμιακές ομάδες – παιδιά και εφήβους, έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες, γηραιότεροι ενήλικες. Στο τρίτο τμήμα γίνεται επιθεώρηση της ιατρικής διατροφικής θεραπείας όσον αφορά οξείες επιπλοκές – υπογλυκαιμία και οξεία ασθένεια, και άλλες νοσηρές παθολογικές καταστάσεις – υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, νεφροπάθεια και καταβολική νόσος. Στο τελευταίο τμήμα γίνεται η ανασκόπηση των συστάσεων που αφορούν τον τρόπο ζωής (lifestyle) για την παρεμπόδιση ή την καθυστέρηση του διαβήτη.
Πως προλαμβάνεται ο ΣΔ;
Η σπουδαιότητα της πρόληψης του διαβήτη στις ομάδες υψηλού κινδύνου υπογραμμίζεται από την σημαντική αύξηση στην διάδοση του διαβήτη στις ΗΠΑ, τα τελευταία 11 χρόνια. Από τα πιο πρόσφατα διαθέσιμα στοιχεία, η αύξηση της διάγνωσης διαβήτη συνεχίζει αμείωτη διαμέσου της δεκαετίας του 1990 και όπως φαίνεται, συνεχίσει έτσι μέχρι και σήμερα.
Η γενετική ευαισθησία φαίνεται να παίζει έναν δυναμικό ρόλο στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου 2 σε ορισμένους πληθυσμούς. [However, given that population gene pools shift quite slowly, the current epidemic likely reflects marked changes in lifestyle]. Αλλαγές στον γενικότερο τρόπο ζωής που χαρακτηρίζονται από μειωμένη φυσική δραστηριότητα και αυξημένη ενεργειακή κατανάλωση, προάγουν μαζί την παχυσαρκία, η οποία αποτελεί έναν αξιοσημείωτα ισχυρό παράγοντα κινδύνου για τον διαβήτη, η εμφάνιση του οποίου επηρεάζεται τόσο από τα γονίδια όσο και από την συμπεριφορά.
Σωματικό βάρος
Το υπερβολικό σωματικό λίπος αποτελεί ίσως τον πιο αξιοσημείωτο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση του διαβήτη τύπου 2. Εκτιμάται ότι ο κίνδυνος για διαβήτη τύπου 2 που αποδίδεται στην παχυσαρκία φτάνει στο 75%. Μια εντυπωσιακή αύξηση στην διάδοση της παχυσαρκίας, καθώς και στον διαβήτη, αναφέρεται στις μελέτες NHANES II και III. Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, πάνω από το 50% του πληθυσμού των ενηλίκων στις ΗΠΑ ήταν υπέρβαροι. Εάν η διάδοση της παχυσαρκίας εξακολουθεί να ακολουθεί αυξητική πορεία, είναι αναμενόμενο ότι και η διάγνωση του διαβήτη στον πληθυσμό θα αυξάνεται επίσης.
Έχουν πραγματοποιηθεί πολυάριθμες διαιτητικές προσεγγίσεις που έχουν εστιαστεί στην απώλεια βάρους με την εφαρμογή υποθερμιδικών, υπολιπιδαιμικών διαιτολογίων, αύξηση της φυσικής δραστηριότητας και στρατηγικές αλλαγής συμπεριφοράς. Είναι θλιβερό ότι η πρόληψη της παχυσαρκίας και η αποτελεσματική μείωση του σωματικού βάρους, έχει αποδειχθεί ότι είναι δύσκολο να επιτευχθεί και κυρίως να διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σύμφωνα με αυτά, οι φαρμακευτικοί παράγοντες που εντείνουν την μείωση βάρους και την διατήρηση της απώλειας βάρους έχουν πρόσφατα αρχίσει να συστήνονται σε μεμονωμένα άτομα που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να εκδηλώσουν σχετικές με την παχυσαρκία δυσμενείς παθολογικές καταστάσεις και ενώ άλλες μέθοδοι απώλειας βάρους έχουν προηγουμένως αποτύχει.
Παρά τις δυσκολίες αυτές, αρκετές πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν το ενδεχόμενο ότι μια μέτρια, διατηρούμενη απώλεια βάρους δύναται να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη 2. Οι Wannamethee and Shaper αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο του διαβήτη στους άντρες οι οποίοι έβαλαν βάρος κατά την 12ετή περίοδο της συνεχούς παρακολούθησης. Οι υπέρβαροι άντρες οι οποίοι έχασαν βάρος είχαν μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Στην ομάδα της “The Framingham Study”, η διατηρούμενη απώλεια βάρους κατά τις δυο συνεχόμενες 8ετείς περιόδους οδήγησε σε 37% μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη. Ωστόσο, αυτοί που ξανακέρδισαν το βάρος που είχαν χάσει, απέτυχαν να κατορθώσουν οποιαδήποτε μείωση στον βαθμό επίπτωσης του διαβήτη.
Τα στοιχεία μιας ακόμα κλινικής έρευνας υποστηρίζουν το ενδεχόμενο, η μείωση σωματικού βάρους να επιφέρει μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Στην μελέτη “The Malmo Feasibility Study”, τόσο η μείωση βάρους όσο και η καλή υγεία σχετίστηκαν με μειωμένη επίπτωση του διαβήτη, σε μια ομάδα ατόμων στα οποία έγιναν παρεμβάσεις στον ευρύτερο τρόπο ζωής τους, όταν συγκρίθηκαν με μια πληθυσμιακή ομάδα ελέγχου. Στη έρευνα “The Da Qing Study ”, η δίαιτα, η άσκηση και η δίαιτα μαζί με την άσκηση, όλα μείωσαν την επίπτωση του διαβήτη συγκρινόμενα με τις συνθήκες ελέγχου. Στην μελέτη “The Swedish Obese Subjects Study ”, τα παχύσαρκα άτομα με διατηρούμενη την απώλεια βάρους 2 χρόνια μετά από εγχείρηση (συγκεκριμένα, μετά από χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας), αποδείχθηκε να έχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο επίπτωσης διαβήτη τύπου 2 και υπερινσουλιναιμίας, σε σύγκριση με άλλα άτομα ελέγχου. Τα αποτελέσματα από μια άλλη 2ετή κλινική έρευνα, έδειξαν μειωμένο κίνδυνο εξέλιξης από μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη σε διαβήτη, μεταξύ ατόμων που τυχαία επιλέχθηκαν και ακολουθούσαν θεραπεία με ορλιστάτη, σε σύγκρισή με άλλα άτομα που τυχαία επιλέχθηκαν και ακολουθούσαν θεραπεία συμπεριφοράς (behavioral therapy).
Η μελέτη “The Finnish Diabetes Prevention Study” περιλάμβανε 522 υπέρβαρα άτομα με μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη, τα οποία τυχαία διαχωρίστηκαν στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα που της εφαρμόστηκε εντατική παρέμβαση στον τρόπο ζωής. Η παρέμβαση αυτή περιλάμβανε μείωση βάρους (5% ή περισσότερο), μείωση του ολικού (<30% της ενεργειακής πρόσληψης) και του κορεσμένου λίπους (<10% της ενεργειακής πρόσληψης), αυξημένη πρόσληψη φυτικής ίνας (>15 gr/1.000 kcal) και αυξημένη φυσική δραστηριότητα (>4 ώρες/εβδομάδα). Τα άτομα στην ομάδα παρέμβασης ανέφεραν περισσότερες αλλαγές στις διατροφικές τους συνήθειες και στην φυσική τους δραστηριότητα, απ’ ότι τα άτομα της ομάδα ελέγχου. Η επιτυχία στην επίτευξη των στόχων στην ομάδα παρέμβασης παρουσίασαν ποικιλία εύρους από 25% (πρόσληψη φυτικής ίνας) μέχρι 86% (άσκηση). Η αθροιστική επίπτωση του διαβήτη μετά από 4 χρόνια ήταν 11% στην ομάδα παρέμβασης και 23% στην ομάδα ελέγχου. Ο κίνδυνος του διαβήτη ήταν μειωμένος κατά 58% στην ομάδα παρέμβασης, ένα αποτέλεσμα άμεσα συνδεδεμένο με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής.
Στις ΗΠΑ, η μελέτη DPP εξέτασε την ασφάλεια και την επάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας και την τροποποίησης του τρόπου ζωής, ως προς τον έλεγχο βάρους και την φυσική δραστηριότητα. Η μελέτη ολοκληρώθηκε μόλις πρόσφατα, σχεδόν 1 χρόνο συντομότερα απ’ ότι προβλεπόταν, λόγω της αξιοσημείωτης επιτυχίας και των δυο τύπων παρέμβασης. Η μελέτη DPP περιλάμβανε 3.234 άτομα διαφόρων εθνικών υποβάθρων (45% συνυπολογισμός μειονοτήτων), όλοι εκ των οποίων είχαν μειωμένη ικανότητα αντοχής στην γλυκόζη κατά την έναρξη της μελέτης. Οι συμμετέχοντες που επιλέχθηκαν τυχαία να ακολουθήσουν εντατικό τρόπο ζωής μείωσαν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 κατά 58% μετά από σχεδόν 3 χρόνια στενής παρακολούθησης. Σημαντική μείωση του κινδύνου παρατηρήθηκε μεταξύ των υποομάδων σε σχέση με την εθνικότητα, την ηλικία, το φύλο, τον ΒΜΙ και την γλυκόζη νηστείας. Μεταξύ των ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών, η μείωση του κινδύνου ήταν 71%. Κατά μέσο όρο, τα άτομα της ομάδας παρέμβασης στον τρόπο ζωής μείωσαν τις % θερμίδες από το λίπος από ~34 σε ~27.5%, διατήρησαν την φυσική τους δραστηριότητα σε ~30 λεπτά ημερησίως (συνήθως με περπάτημα ή άλλη μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα) και έχασαν 5-7 % του αρχικού σωματικού τους βάρους. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το εύρημα ότι ο φαρμακευτικός παράγοντας που εξετάστηκε, η metformin, μείωσε τον κίνδυνο του διαβήτη κατά 31%, που αποτελεί μικρότερη ποσοστιαία μείωση από αυτήν που παρατηρήθηκε στην ομάδα παρέμβασης. Ωστόσο, αντίθετα με τον τρόπο ζωής, η metformin δεν ήταν σταθερά επιτυχής. Παρόλο που ήταν αποτελεσματική στους άντρες και στις γυναίκες σε όλες τις ομάδες διαφορετικής εθνικότητας, η metformin ήταν σχετικά αναποτελεσματική στους γηραιότερους εθελοντές και σ’ αυτούς που ήταν λιγότερο υπέρβαροι.
Η ύπαρξη των ευεργετικών αποτελεσμάτων από την μεσολάβηση στον τρόπο ζωής που εφαρμόστηκε στις μελέτες “The Finnish Diabetes Prevention Study” και DPP υποστηρίζεται περαιτέρω από μια ανάλυση στα δεδομένα μιας άλλης έρευνας, της “The Nurses’ Health Study ”, στην οποία τα άτομα κατηγοριοποιούνται ως χαμηλού κινδύνου με βάση ότι ισχύει για τον ΒΜΙ < 25 και με μια σειρά στοιχείων του τρόπου ζωής που εμπειρικά έχουν συσχετιστεί με μειωμένο κίνδυνο επίπτωσης διαβήτη μετά από 16 χρόνια συνεχούς παρακολούθησης. Τα αποτελέσματα της έρευνας αυτής έρχονται σαφώς να προστεθούν στις ισχυρές αποδείξεις ότι μια ουσιαστική παρέμβαση στον τρόπο ζωής μειώνει την επίπτωση του διαβήτη τύπου 2. Απαιτείται επιπλέον έρευνα στην κατεύθυνση υποστήριξης της άποψης αυτής, ότι δηλαδή η μακροπρόθεσμη επιτυχία των στρατηγικών παρέμβασης χρειάζεται για την διατήρηση των αλλαγών στον τρόπο ζωής.
